Ecocardiografia Na Insuficiência Tricúspide

A insuficiência tricúspide está associada a patologias clínicas adversas, podendo apresentar sintomas ou não. E, por ser uma cardiopatia estrutural direita, vem sendo subtratada. Segundo as diretrizes valvares do American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA), paciente com IT apenas tem recomendação Classe I paraintervenção quando indicada simultaneamente cirurgia cardíaca esquerda.

Já a diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia/Associação Europeia para Cirurgia Cardiotorácica (ESC/EACTS) apresenta recomendação Classe I para cirurgia de regurgitação tricúspide isolada apenas em pacientes com sintomas clínicos. Portanto, a intervenção isolada tem uma prevalência bastante reduzida, sendo realizada na maioria das vezes quando o paciente apresenta sintomas e disfunção significativa do ventrículo direito (VD), o que aumenta seu risco cirúrgico comparado às demais cirurgias valvares.

Assim, está associada a maiores complicações, incluindo alta mortalidade operatória e piores desfechos a longo prazo.  Mesmo com o avanço terapêutico e de exames de imagem para insuficiência tricúspide nos últimos anos, ainda faltam dados sobre preditores que possam indicar uma intervenção precoce em um refluxo tricúspide isolado, no intuito de interromper a progressão natural da doença do coração direito, trazendo uma maior qualidade de vida para esses pacientes.

Pensando nisso foi realizada uma coorte retrospectiva do banco de dados do Serviço de Ecocardiografia da Cleveland Clinic, no intuito de encontrar parâmetros ecocardiográficos prognósticos para indicar uma intervenção em um paciente com insuficiência tricúspide assintomática de grau moderado a grave. Esses parâmetros foram correlacionados com o biomarcador de estresse miocárdico, o BNP, e esses dados foram comparados com uma coorte de regurgitação tricúspide sintomática.

Vale ressaltar que, de acordo com as evidências já acumuladas, a insuficiência tricúspide é um forte preditor de aumento de morbimortalidade independentemente dos fatores de risco tradicionais e da presença de sintomas. Contudo o seu tratamento cirúrgico isolado é raramente indicado. 

Foi observado no estudo que os pacientes com regurgitação assintomática têm um perfil clínico favorável, menor risco operatório estimado e melhor sobrevida geral em comparação com pacientes que apresentam quadro sintomática. Além disso, foi identificada uma correlação significativa dos parâmetros ecocardiográficos de deformidade miocárdica (strain) da parede livre do VD e o volume regurgitante com o BNP.

Tais dados se correlacionavam estatisticamente com a sobrevida livre de eventos a longo prazo em pacientes com insuficiência tricúspide assintomática. Portanto, a avaliação em série desses 2 parâmetros poderia predizer o momento ideal para intervenção precoce entre os pacientes com regurgitação e ainda assintomáticos.

A coorte de pacientes sintomáticos teve uma mortalidade operatória prevista de 8% a 9% em comparação com 2% a 4% na coorte dos assintomáticos. Contudo, a cirurgia foi realizada em apenas 2,8% da coorte de assintomáticos.

Quando vamos para o tempo médio de sobrevida, em um subconjunto dos pacientes sintomáticos (23,8%) que foram para cirurgia tricúspide isolada, ele é menor que na coorte de assintomáticos que foi de 9,9 anos. Estes dados, corroboram com a indicação precoce da cirurgia valvar, antes do desenvolvimento de disfunção grave do ventrículo direito e/ou sintomas clínicos.

     Os limites discriminatórios desses preditores ecocardiográficos foram de ≤ 19 para strain e > 45ml (ou 26ml/m²) para o volume regurgitativo da insuficiência tricúspide.  Por ser um grupo de paciente que possui um risco cirúrgico aceitável, aqueles que apresentassem um ou dois destes parâmetros poderiam se beneficiar da intervenção precoce.

Portanto, na abordagem contemporânea da regurgitação tricúspide com utilização de métodos avançados ecocardiográficos, a indicação de intervenção precoce pode ser pensada em um grupo de pacientes de maior risco, antes do início dos sintomas, quando a mortalidade operatória é baixa e a disfunção irreversível do ventrículo direito ainda não ocorreu.

É preciso acompanhar ecocardiograficamente esses pacientes, principalmente avaliando o strain e o volume regurgitante, buscando o tempo ideal para uma intervenção precoce. Contudo, é importante ressaltar a necessidade de novas pesquisas que possam trazer evidências robustas e mais solidez na indicação cirúrgica de quadros de insuficiência tricúspide assintomática. E, certamente, os procedimentos transcateter terão seu lugar de destaque.