Reparo Mitral

Em ambientes de Heart Team, uma tendência atual dos serviços de cardiologia mais preparados, a discussão acerca do risco cirúrgico passa por diversos aspectos além dos clássicos escores de risco STS ou EuroSCORE.

Qual o procedimento proposto, técnicas a serem empregadas, comorbidades associadas são detalhes que, ao longo dos anos foram compilados e estimavam os riscos de complicações, como por exemplo o risco de mortalidade.

No entanto, esses dados, na imensa maioria das vezes foram coletados em anos passados, com certa distância de tempo e principalmente, em uma realidade tecnológica bem diferente da atual, isso sem considerar que, na época, a grande chamada para estimar os riscos se concentravam nas cirurgias e revascularização miocárdica.

Então além da extrapolação para cirurgias de valvopatias, dados não atualizados e técnicas cirúrgicas ou intervencionistas não eram contempladas o que acabou por colocar esses escores em segundo ou terceiro planos na hora de se tomar uma decisão assertiva.

Em análises de mais de 30 anos, ficou evidenciado que pacientes que apresentavam prolapso degenerativo da valva mitral e que tinham indicação de intervenção evoluíam melhor com o reparo ou plastia em comparação com a troca valvar com implante de prótese por diversas razões, mas será que atualmente ainda encontramos esses mesmos dados que corroborariam os achados tradicionais?

Uma avaliação com mais de 50 mil cirurgias de reparo de valva mitral por essa etiologia nos trouxe dados bem atualizados, mostrando uma mortalidade nos Estados Unidos de menos de 2% de forma geral. Perto de 60% dos hospitais e mais de 80% dos Heart Teams não experimentaram um episódio sequer de mortalidade ao longo dos últimos 6 anos.

Mais de 93% dos procedimentos propostos de reparo valvar foram realizados com sucesso, sem a necessidade de alteração dos planos com implante de próteses por questões técnicas.

Diante do exposto, mais uma vez fica claro que centros de alta demanda e elevada expertise apresentam melhores resultados cirúrgicos, sendo que apenas 15% dos hospitais norte-americanos são responsáveis por quase 60% do volume cirúrgico nacional e tem resultados ainda mais impressionantes do que a média nacional.

Se isolarmos apenas esses centros de referência, encontramos taxas de mortalidade em menos de 1%, ao redor de 0,7%. Também foi visto que conversão para troca valvar estava relacionada à expertise e volume do serviço, corroborando os achados positivos na formação dos Valve Centers.

Discussão sempre presente é a comparação com o tratamento transcateter da regurgitação mitral com implante de dispositivos de clipagem em que vemos uma situação interessante. Para essa etiologia, parece haver uma equiparidade de resultados nos casos de indivíduos mais velhos e podemos ver uma grande segurança no reparo cirúrgico em casos mais jovens.

Dado extremamente importante é que a abordagem concomitante da valva tricúspide em casos de indicação clara, como regurgitação maior do que moderada ou anel tricuspídeo maior do que 40mm não elevou esse risco de intercorrências nesses centros, mostrando que esses achados se aplicam claramente as atuais diretrizes.

Vale ressaltar que os achados que discutimos aqui são especificamente para a etiologia degenerativa da valva mitral, não se devendo extrapolar esses dados para a população geral, principalmente no nosso caso cheio de pacientes reumáticos.

Diante desses achados, paciente com risco cirúrgico geral aceitável, quando o foco é prolapso de valva mitral, talvez a cirurgia em mãos experientes possa ser a escolha perfeita…