Endocardite Infecciosa

A endocardite infecciosa (EI) é causada por danos ao endotélio valvar e consequente deposição de plaquetas e fibrina que formam vegetações. Imagens precisas são essenciais para uma adequada avaliação diagnóstica e prognóstica. Tradicionalmente, a EI tem o ecocardiograma transtorácico (ecoTT) e transesofágico (ecoTE) como métodos diagnósticos de primeira linha. Porém, nos últimos anos, a tomografia computadorizada do coração (TCC) tem aumentado seu papel, principalmente na avaliação de complicações.

A TCC é uma modalidade de exame conhecida por avaliar a anatomia cardíaca de forma precisa devido a sua alta resolução espacial. Com as técnicas de pós processamento atuais, é possível fazer reconstruções multiplanares que possibilitam a visualização de uma vegetação, por exemplo, de diversos ângulos e localizações, sendo uma ferramenta de grande valia quando o ecoTE é inconclusivo. Além disso, a TCC permite uma melhor caracterização do cálcio e do tecido quando comparada à ecocardiografia.

Achados de imagem importantes na EI podem ser categorizados em anormalidades valvares (vegetações e perfurações valvares) e perivalvares (abscessos, pseudoaneurismas, deiscências protéticas e fístulas). Dentre as anormalidades valvares, as vegetações podem ser vistas em qualquer uma das valvas e muitas vezes exibem mobilidade que pode ser apreciada através de imagens de TCC multifásicas. No entanto, por não possuir alta resolução temporal como o ecocardiograma, a TCC é menos acurada para avaliar vegetações pequenas (<10mm), com alta mobilidade, pequenas perfurações e disfunção valvar. As anormalidades perivalvares são bem visualizadas através da TCC. Em valvas nativas, a avaliação imaginológica mais importante é determinar se há presença de vegetações, a integridade do aparato valvar e, embora rara, a presença de abscessos paravalvares. No caso de próteses valvares, a TCC permite uma avaliação diagnóstica aprimorada, tanto das próteses cirúrgicas quanto das transcateter, podendo ser útil para detectar abscessos/pseudoaneurismas com acurácia diagnóstica semelhante ao ecoTE.

A aquisição ideal para avaliar EI pela TCC é a retrospectiva sincronizada ao ECG, com opacificação por contraste de ambos os lados (esquerdo e direito) do coração. Essas imagens devem ser reconstruídas em múltiplas fases do ciclo cardíaco para maximizar a diferenciação das anormalidades. Em uma mesma aquisição é possível avaliar a presença de doença coronariana concomitante, e evitar a angiografia invasiva, especialmente no cenário da EI, onde o risco de embolia séptica não pode ser ignorado. Além disso, pode ser útil para revelar doença pulmonar concomitante, incluindo abscessos e infartos, bem como avaliar valvas mais desafiadoras pela ecocardiografia como a valva pulmonar. Entretanto, pacientes com doença aguda, insuficiência cardíaca, com frequência cardíaca elevada, ou com dificuldade de realizar apneia adequada podem ter exames com menor precisão diagnóstica.

Outros métodos de imagem como o PET/TC e a ressonância magnética cardíaca (RMC) também podem ser úteis na avaliação complementar da EI, apesar de ainda terem dados limitados nesse cenário. o 18- FDG PET como uma ferramenta diagnóstica adjuvante para EI é uma modalidade precisa para a detecção de endocardite de valva protética, especialmente para abscesso periprotético ou infecção. Porém, devido a sua incapacidade de visualizar o movimento cardíaco e vegetações valvares, a exigência de dieta específica, e a sua baixa resolução espacial, seu uso como método de escolha para diagnóstico não está indicado. O papel da RMC na avaliação da EI consiste na sua robusta acurácia na quantificação da regurgitação valvar, podendo ser útil em algumas situações clínicas.

Atualmente, a avaliação da EI por métodos de imagem tem o ecoTE como componente principal. Entretanto, a TCC tem ampliado seu papel nesse contexto sendo útil, principalmente, na avaliação de complicações. Vegetações pequenas podem não ser identificadas pela TCC, sendo essa uma importante limitação do método. Valvas ou estruturas de difícil visualização pela ecocardiografia tem a TCC como principal alternativa em exames inconclusivos. A abordagem multimodal busca aprimorar o diagnóstico do EI e suas complicações. 18-FDG PET e/ou RMC tem papel limitado mas podem ser usados em casos selecionados.