Valve-in-Valve Tricúspide

Abordagem da valva tricúspide é desafiadora desde a indicação, visto que de todas as topografias, essa é a que começou seu desenvolvimento técnico-intervencionista há menos tempo.

A antes considerada valva esquecida, agora tem determinadas condutas bem traçadas e o implante de próteses ou anel de bandagem já figuram em alguns casos nas diretrizes.

Como sempre no mundo das valvopatias, uma vez feita uma intervenção, seja com próteses ou anéis semirrígidos, a preocupação fica direcionada para a durabilidade do dispositivo e uma patência adequada, pois nada adianta uma intervenção que em pouco tempo apresente nova disfunção.

Diatne disso, uma reabordagem da tricúspide é sempre uma discussão mais complexa, pois cirurgicamente, a reabordagem isolada não mostra benefícios quando observamos a variável sobrevida, o que desencoraja uma indicação nesse contexto.

As atuais ferramentas desenvolvidas para abordagem transcateter poderiam mudar esse paradigma, visto o avanço nas técnicas de valve-in-valve e valve-in-ring que podem ser aplicadas nessa topografia, mesmo na presença de disfunção sistólica avançada do ventrículo direito ou alto risco cirúrgico.

Detalhes semelhantes a abordagem em outras topografias devem ser considerados no planejamento de uma abordagem transcateter tricúspide. Exclusão de processos infecciosos, adequado dimensionamento da prótese ou anel, presença de trombos ou vazamento peri-protético devem ser excluídos para seguimos com o screening.

Basicamente a via de acesso é venosa, com abordagem femoral ou jugular, embora uma via alternativa cirúrgica menos invasiva possa ser utilizada com toracotomia. O que determina essa escolha acaba sendo a coaxialidade da prótese disfuncionante.

Como a via venosa é a preferencial, o paciente pode ser submetido a uma sedoanalgesia e o procedimento guiado por ecocardiografia e fluoroscopia.

Um dos pontos mais complexos é a adequada escolha do tamanho do dispositivo a ser implantado. Para isso, há a necessidade de utilização dos métodos multimodalidade, como tomografia e ecocardiografia tridimensional.

O intervencionista ainda pode utilizar um cateter balão no momento da intervenção para conferir o adequado dimensionamento, principalmente em casos de valve-in-ring, em que se implanta uma prótese, ancorada em um anel semirrígido.

Medidas menores costumam ter a indicação de implante de uma prótese Melody, já diâmetros maiores indicam o implante de uma Sapien 3, sendo que nesses casos até uma super expansão da prótese com mais volume no balão pode ser necessária para uma adequada ancoragem. 

Anéis semirrígidos podem apresentar um maior risco de embolização do dispositivo e, por essa razão, também demandam essa superexpansão.

Um detalhe interessante é a presença de um fio de marcapasso prévio ao implante do transcateter de uma prótese. O que antes era uma contraindicação, hoje é tolerado que se faça o procedimento com encarceramento do fio. O cuidado deve ser tomado para não formar um Leak grande nessa topografia. Normalmente, esses vazamentos costumam ser pequenos e clinicamente bem tolerados.

Outro aspecto interessante é a indicação de anticoagulação desse procedimento por pelo menos 3 meses. Aqui ainda existe a indicação da varfarina, pois os DOAC’s não foram testados nessa evolução. Algumas referências recomendam que após esses 3 meses, se mantenha o uso do AAS, embora isso seja muito questionado.

Dito tudo isso, a abordagem transcateter ainda é considerada como alternativa a intervenções convencionais em pacientes de alto risco cirúrgico e pouco ainda encontramos na literatura. Muito provavelmente com o avanço dessas técnicas, podemos encontrar essas indicações mais claras nos futuros guidelines.