Estenose Aórtica Discordante

Tradicionalmente já existe o estudo da estenose aórtica em que há discordância entre área valvar e gradientes transvalvares, mas o foco dessa discussão acaba sendo invariavelmente os estados de baixo gradiente. Assim, surge um grande debate quando encontramos uma estenose aórtica com área valvar menor do que 1cm2 e gradiente sistólico médio abaixo de 40mmHg.

No entanto, recentemente, algo perto de 7% dos casos se apresentavam com uma configuração hemodinâmica também discordante, mas em um perfil de altos gradientes. São os casos em que temos uma área valvar acima de 1cm2, mas gradiente sistólico médio acima de 40mmHg e velocidade máxima acima de 4m/s.

Observando por alto esse tipo de apresentação, percebe-se uma possibilidade de alto fluxo transvalvar levando a essa manifestação hemodinâmica na ecocardiografia, mas ainda precisamos entender melhor as razões disso e suas características.

Em avaliações populacionais, esses indivíduos se apresentam em idades menores do que os outros casos de estenose aórtica moderada a importante, apresentam-se com menos comorbidades, são do sexo masculino e apresentam alta prevalência de valvopatia aórtica bicúspide.

Após correções para diversos confundidores, a mortalidade desses indivíduos é igual aos demais casos de estenose aórtica importante que tradicionalmente são estudados.

Uma das possíveis explicações para esse status hemodinâmico reside sobre as características anatômicas e funcionais do sexo masculino. Em geral são indivíduos maiores, com superfícies corpóreas aumentadas e também áreas de via de saída de ventrículo esquerdo maiores.

Talvez aqui estejamos diante de uma das limitações do uso da equação de continuidade que estima a área valvar aórtica valendo-se das velocidades dos fluxos e das áreas seccionais da via de saída e valva aórtica.

Nesse sentido também, a maior prevalência de valva aórtica bicúspide leva a maiores diâmetros de via de saída do ventrículo esquerdo bem como de anel valvar aórtico.

Esses dados nos chamam atenção para a avaliação de todos os parâmetros da estenose valvar aórtica e não apenas da área valvar propriamente dita, visto que o gradiente transvalvar e a velocidade de pico configuram esse paciente como portador de uma valvopatia importante.

Outro ponto crucial aqui é avaliar detalhadamente uma possível valvopatia combinada, levando a um estado de hiperfluxo que vá interferir diretamente nos cálculos hemodinâmicos da valva aórtica.

Outra informação interessante, mas que carece de uma explicação razoável é que, os sinais de repercussão hemodinâmica secundários à sobrecarga pressórica desses pacientes parecem ser menor do que os demais casos de estenose aórtica, colocando-os em uma posição menos avançada na classificação funcional da estenose aórtica o que agregaria menor mortalidade.

Aparentemente a intervenção nesses indivíduos parece ser benéfica, mas estamos longe de realmente entender os detalhes dessa apresentação passando inclusive pela necessidade de melhor se estudar o comportamento do fluxo transvalvar, variável ainda pouco discutida na estenose aórtica.