Estenose Aórtica Moderada

Trazendo outro tema que a Sociedade Europeia de Cardiologia abordou em um novo formato debatendo prós e contras de situações controversas dentro da Cardiologia, seria interessante discutirmos em detalhes a indicação de intervenção em pacientes com estenose aórtica moderada sintomática. Ainda sendo um mês secular dentro da plataforma, esse modelo de discussão pode ser interessante para afinar nossos conhecimentos sobre o tema.

Assim, vamos contextualizar o cenário da estenose aórtica moderada, para posteriormente aprofundarmos no debate se deveríamos ou não indicar intervenção nesses indivíduos.

Quando falamos em valvopatias, de forma geral, as evidências nos mostram que o benefício em intervenção se concentra basicamente nos quadros que, ecocardiograficamente são classificados como importante. Fora desse grau de repercussão hemodinâmica, as evidências nos mostram que o acompanhamento clínico teria os mesmos desfechos do que aqueles que se submeteriam a intervenção.

Isso não quer dizer que indivíduos que apresentem lesões menores do que importante não tenham uma evolução pior do que aqueles que não tem valvopatia alguma. Atualmente sabemos até que o simples fato de documentarmos uma esclerose valvar aórtica já aponta para uma população com maior risco de desfechos negativos.

Quando observamos a estenose aórtica, vemos que os pacientes que apresentam área valvar entre 1,5 e 1 cm2 são classificados como portadores de estenose aórtica de grau moderado, o que em geral acompanha uma velocidade máxima de fluxo entre 3 e 4 m/s e um gradiente médio entre 30 e 40mmHg.

Com esse perfil hemodinâmico, até a atual data, não dispomos de evidências para uma abordagem intervencionista, mas existem alguns outros espectros anatômicos e funcionais da valva aórtica que levantam essa discussão.

Em alguns casos de queda na fração de ejeção e uma configuração discordante entre área valvar e gradiente a diferenciação entre estenose aórtica moderada e importante é difícil de ser estabelecida o que traria um outro cenário clínico a ser discutido, visto termos comportamentos hemodinâmicos bem distintos entre essas duas situações.

Com o advento do TAVI e uma intervenção considerada menos agressiva ou invasiva, a balança de risco benefício deve ser novamente posta a prova em que pese possíveis benefícios da redução adequada da pós-carga em casos de estenose ainda de grau moderado.

As diretrizes atuais abordam a intervenção nesse contexto apenas em casos de já termos uma indicação de cirurgia cardíaca convencional por outra razão e estarmos diante de uma estenose aórtica moderada e mesmo assim, temos um grau fraco de recomendação.

Outro ponto importantíssimo a ser levantado nesse momento é o fato de termos uma estenose aórtica moderada com presença de sintomas. Se faz necessário entender bem a origem desse sintoma, visto que, valvopatias isoladas de grau moderado não costumam gerar sintomas, o que seria diferente da configuração hemodinâmica de uma dupla lesão balanceada ou mesmo a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo com manifestações de insuficiência cardíaca.

Cada um desses pacientes precisa ser avaliado individualmente e com todas as suas características bem esclarecidas para podermos entender quando intervir e mais, no que intervir.