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Estenose Aórtica muito importante

Desdobramentos do AVATAR

Recentemente temos discutido sobre uma série de publicações acerca da abordagem precoce em pacientes com estenose aórtica considerados como estenose aórtica muito importante.

Seriam pacientes completamente assintomáticos e com complicadores, ou ainda, marcadores de evolução desfavorável. Embora nas publicações tenhamos algumas diferenças no valor de corte desses marcadores, até nas atuais diretrizes vemos esses aspectos sendo abordados.

De forma geral, a estenose aórtica muito importante é caracterizada por uma velocidade máxima transvalvar aórtica acima de 4,5 ou 5m/s, um gradiente médio acima de 50 ou 60mmHg a depender das publicações e uma área valvar calculada pela equação de continuidade abaixo de 0,75cm2.

Antes, para o paciente ser estabelecido como assintomático, bastava uma anamnese direcionada, mas já no AVATAR trial, para não gerar essa dúvida, todos foram encaminhados para avaliação com teste ergométrico, de forma objetiva.

Mas uma questão ainda ficava descoberta. E no longo prazo? Será que essa abordagem precoce realmente teria sido benéfica? Após 20 anos, essas curvas estariam mais distantes?

Um estudo sul-coreano avaliou esse desfecho nesse acompanhamento tardio e trouxe alguns aspectos interessantes.

Com um desfecho primário considerado mortalidade cardiovascular e o secundário mortalidade geral, em uma coorte com mais da metade de pacientes com valva aórtica bivalvar e quase 20% de reumáticos, foi obtido um acompanhamento de 20 anos.

Obviamente, para podermos ter um acompanhamento dessa magnitude, os pacientes deveriam ser relativamente jovens, logo, etiologias como essas são as mais esperadas de fato.

No grupo de pacientes que foram conduzidos inicialmente de forma conservadora, mais de 60% precisaram ser abordados devido a surgimento de sintomas ou queda da fração de ejeção, critérios considerados clássicos para intervenção.

A mediana até a intervenção foi de quase mil dias e nesse acompanhamento, tanto mortalidade cardiovascular, quanto mortalidade geral foram menores no grupo que foi abordado precocemente.

Um dado que chama atenção é o HR de 0,16 para o grupo de intervenção precoce para avaliação de mortalidade cardiovascular. Extremamente baixo.

Embora esse estudo seja observacional, ele é mais um que vem aumentar a relevância dos dados sobre os benefícios de uma abordagem precoce em pacientes com marcadores hemodinâmicos desfavoráveis como esses. Provavelmente teremos essa prática como destaque nas próximas diretrizes.

Literatura Sugerida: 

1- Lee SA, Park SJ, Lee S, et al. Long-Term Survival of Asymptomatic Patients With Very Severe Aortic Stenosis: Early Surgery Versus Conventional Treatment. J Am Coll Cardiol. 2020 May 12;75(18):2379-2380.

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