Explante de TAVI

Pacientes que se submetem a troca valvar com implante de prótese são indivíduos complexos e que demandam uma atenção especial do cardiologista. Não apenas pela doença de base que o levou até a mesa de cirurgia, mas a presença de um dispositivo agrega riscos como trombose, deterioração e infecção.

Nos casos de endocardite infecciosa, a presença de prótese é um fator de risco considerável e também um complicador que não pode ser ignorado, visto ter evoluções em algumas vezes catastróficas.

Diante disso, podemos ainda ter um cenário ainda mais complexo, a presença de uma endocardite infecciosa em uma prótese TAVI.

Já discutimos aqui em outros momentos que a presença de uma prótese TAVI não aumenta o risco de desenvolvimento de endocardite quando comparado a outras próteses implantadas por via convencional, por via cirúrgica.

Também já falamos sobre a mortalidade nesses casos ser semelhante aos pares quando equiparados fatores de risco e comorbidades.

Pacientes que são acometidos com endocardite infecciosa necessitam, em mais de 50% dos casos de abordagem cirúrgica e diante da presença de uma prótese valvar, a troca desse dispositivo por outro é quase certo, nos cabendo avaliar riscos e saber manejar possíveis complicações dessa intervenção.

Em casos de pacientes com uma prótese implantada por via transcateter a decisão de uma abordagem cirúrgica é desafiadora, visto que na maioria dos casos, optou-se pela abordagem percutânea para evitar os riscos de uma cirurgia convencional e agora a demanda por um explante dessa prótese infectada torna-se indicada.

Exatamente por essa razão que se encontra na literatura dados conflitantes entre indicação de explante de prótese TAVI e a ocorrência de cirurgia. Aproximadamente 80% dos pacientes com TAVI que desenvolvem endocardite infecciosa tem indicação de abordagem cirúrgica, mas menos de 15% desses casos vão para a cirurgia.

É interessante ressaltar que, mesmo diante dessas dificuldades, o número de procedimentos de explante em casos de TAVI vem crescendo ao redor do mundo, seja por maior prevalência de complicações diante do aumento de indicações, seja por maior expertise dos centros de atendimento em cardiopatia estrutural.

Quando comparados a pacientes portadores de prótese implantadas por via convencional, os pacientes com TAVI apresentaram maiores complicações pós-operatórias, como AVC e tempo de permanência em UTI em 30 dias e 1 ano. A mortalidade em 3 anos foi maior, mas não chegou a ser estatisticamente significativo, provavelmente pelo pequeno tamanho da coorte.

Outro ponto que se destacou foi que próteses TAVI implantadas a mais tempo apresentaram tempo de cirurgia maior, com mais tempo de circulação extracorpórea e mortalidade consideravelmente maior, apontando para grandes dificuldades técnicas do explante em próteses com muitos anos de implante.

Vale ressaltar que a predição de desfechos que temos nos escores de risco tradicionais, como STS ou EuroSCORE frequentemente apontam para riscos menores do que são encontrados na prática clínica diária, o que sugere que esses casos devem ser manejados individualmente sob a visão de um Heart Team experiente.

Interessante destacar um bom bastidor das discussões em Heart Team nesses tipos de pacientes. Não é incomum ocorrer a indicação de abordagem cirúrgica da prótese infectada e nos depararmos com outras indicações, transformando a cirurgia já complexa em uma cirurgia combinada, seja de outra Valvopatia ou até mesmo revascularização. Os dados apontam para um aumento nos riscos, mas não teria como abordar cirurgicamente e não tentar ser resolutivo ao máximo das lesões.

Diante disso tudo, a prevenção é, sem dúvidas, a melhor estratégia, mas, a princípio, não há relatos robustos na literatura que sugiram uma abordagem diferente em pacientes com TAVI do que aqueles com próteses cirúrgicas convencionais, mas fica a ideia de que deve-se ser o mais agressivo possível nessa profilaxia, visto os desfechos negativos nessa coorte.