Fenótipos Da Insuficiência Mitral Secundária

A insuficiência mitral costuma ser dividida em primária, quando ocorre o acometimento direto da valva mitral, ou secundária, quando a insuficiência mitral ocorre como consequência de uma alteração estrutural cardíaca queinterfere no funcionamento de uma valva mitral morfologicamente normal.

Diferentemente da insuficiência mitral primária, a insuficiência mitral secundária (IMS) é uma condição heterogênea que apresenta diferentes fenótipos funcionais e morfológicos. A IMS pode ser dividida em duas entidadesprincipais: a IMS atrial (Figura 1) e a IMS ventricular

A forma ventricular tem um mecanismo fisiopatológico bem estabelecido e ocorre no contexto de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER). Graças aos resultados conflitantes demonstrados em ensaios clínicos randomizados, MITRA-FR e COAPT, desenvolvidos para testar o papel do tratamento da IMS ventricular com a utilização do reparo mitral percutâneo borda-a-borda, ampliou-se o entendimento dessa condição. Atualmente, aceita-se o conceito de duas variantes de acordo com o grau de insuficiência mitral (IM) e o volume ventricular. Na forma proporcional (Figura 2), o ventrículo esquerdo (VE) apresenta aumento global e homogêneo, com disfunção e dilatação, com subsequente distorção simétrica da anatomia mitral e jato simétrico de regurgitação, que se torna mais grave com o aumento da dilatação. Já na forma desproporcional (Figura 3), nota-se maior gravidade da IM, com aumento menos importante do VE, com tethering assimétrico ou dissincronia. Tal diferenciação pode justificar os resultados divergentes encontrados nos estudos citados acima.

Entende-se que o MITRA-FR não demonstrou o benefício da terapia transcateter por apresentar um perfil de pacientes mais compatíveis com uma IM proporcional enquanto no COAPT foram incluídos mais pacientes com perfil deIM desproporcional, explicando assim o melhor resultado no grupo intervenção. (Figura 4)

Entretanto a proporcionalidade da IM é um grande avanço no entendimento da IMS ventricular, porém um longo caminho ainda precisa ser trilhado no sentido de refinar a quantificação da IM e da dilatação ventricular esquerda (Figura 5). Compreender melhor o papel prognóstico de cada fenótipo da IMS ventricular e de outros fatores como:a fibrose

miocárdica e o dano cardíaco secundário (ex.: disfunção ventricular direita) nesses pacientes é essencial.

Já a forma atrial, é encontrada em pacientes que apresentam função e dimensões do ventrículo esquerdo normais, aumento excessivo do átrio esquerdo, o que leva à dilatação isolada do anel mitral, com falha de coaptação dos folhetos. Essa alteração geralmente resulta em uma IM com um jato central. Um pequeno subgrupo de pacientes, 20-30%, apresenta um jato excêntrico, direcionado posteriormente, como resultado da distorção ocasionada pela dilatação do anel – atriogenic tethering.

Em relação ao tratamento, a semelhança do que ocorre no mundo da insuficiência cardíaca, a IMS atrial éuma entidade ainda menos estudada e conhecida que a sua versão ventricular. Apesar de estudos retrospectivos demonstrarem a segurança e a efetividade do tratamento da IMS atrial, ainda não há estudos randomizados sobre o tema. As diretrizes ainda não contemplam essa classificação.

Em conclusão, o reconhecimento da insuficiência mitral secundária e de seus diferentes fenótipos é de extrema importância para estabelecer metas terapêuticas e prognóstico, podendo ser desafiador, dada a complexidade dessa condição. Certamente ainda temos muito para evoluir e novos estudos no campo da IMS atrial e para testar o conceito de proporcionalidade, com melhores estratégias de quantificação da IM, envolvendo machine learning podem trazer respostas mais definitivas neste cenário.