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Fibrose Miocárdica na Estenose Aórtica

Desfecho negativo

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Pacientes portadores de estenose aórtica são submetidos a elevada pós-carga durante um longo período, desenvolvendo uma hipertrofia adaptativa do ventrículo esquerdo. Quando em fases avançadas, esse processo pode se desbalancear e iniciar um processo de apoptose e troca da matriz celular por fibras de colágeno: a chamada fibrose. Além de ser fator determinante na redução da fração de ejeção e em disfunção diastólica, a presença de fibrose pode originar fenômenos arrítmicos bem como sinalizar uma não remodelação reversa uma vez que a obstrução na via de saída do VE seja resolvida. Isso, no longo prazo, leva a prognóstico pior com maior morbimortalidade. Recentemente houve a publicação de um escore de risco clínico-laboratorial para predizer a quantidade de fibrose miocárdica em pacientes portadores de estenose aórtica que envolviam idade, sexo, velocidade sistólica máxima, troponina I e presença de strain no ECG. Seguindo linha similar, minha tese de pós-doutorado avalia o efeito prognóstico de um escore eletrocardiográfico que prediz fibrose em miocardiopatias em geral. Trata-se da primeira vez que o escore de Selvester é utilizado como variável prognóstica nos pacientes portadores de estenose aórtica que foram submetidos a TAVR e os resultados iniciais são animadores. Aplicando esse escore clínico, viu-se que aqueles que tinham maiores pontuações apresentavam-se com maiores massas do ventrículo esquerdo, bem como maior prevalência de redução da fração de ejeção. Também demonstraram menor remodelamento reverso após a correção da estenose aórtica, seja por TAVR, seja por cirurgia convencional, mas esses dados ainda são inconsistentes, pois diversos estudos com TAVR tiveram o impacto de presença de leak e necessidade de marcapasso a mais do que aqueles com pacientes abordados cirurgicamente e isso acaba por contaminar os resultados. O escore clínico-laboratorial não foi capaz de predizer mortalidade ao longo de 5 anos e isso pode ser explicado pelo fato de termos associados no desenvolvimento do escore, fatores clínicos em pacientes com elevada prevalência de desfechos. A coorte analisada foi de pacientes idosos, com comorbidades e que apenas por isso já apresentaria mortalidade elevada. Associado a isso, a presença de um tratamento corretivo reconhecidamente associado a melhora da sobrevida pode ter impactado nesse resultado. Ficamos assim em uma encruzilhada: entendemos que a fibrose está associada a pior prognóstico e desfechos negativos, inclusive nos portadores de estenose aórtica, mas com o que temos até o momento na literatura, isso parece não ser decisivo para a indicação do tratamento corretivo proposto, seja por via transcateter, seja de forma convencional. Aguardemos a publicação dos resultados do escore puramente eletrocardiográfico nessa coorte para termos mais um aspecto a analisarmos.

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Literatura recomendada

1 – Chin CW, Messika-Zeitoun D, Shah AS, et al. A clinical risk score of
myocardial fibrosis predicts adverse outcomes in aortic stenosis. Eur Heart J. 2016 Feb
21;37(8):713-23.

2 – Sugiura A, Weber M, von Depka A, et al. Myocardial fibrosis in patients
undergoing transcatheter aortic valve replacement: impact on left ventricular reverse
remodeling and long-term outcome. EuroIntervention. 2019 Sep 17.

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