TAVI após 20 anos

Já comentamos antes que a Estenose Aórtica (EAo) é a doença valvar aórtica adquirida mais frequente e para a qual a cirurgia é indicada nos países desenvolvidos. Tem uma prevalência 0,2% na faixa etária de 50-59 anos, acometendo 3% nos acima de 75 anos (7,6 milhões) na Europa e EUA. No Brasil teremos em 50 anos 10% da população acima de 75 anos com a doença perfazendo perto de 1 milhão de valvopatas aórticos aguardando cirurgia.

A troca valvar aórtica é a única terapia eficaz para EAo grave sintomática e as diretrizes atuais recomendam substituição da valva aórtica por causa da história natural sombria desse distúrbio. Antes do surgimento da troca transcater (TAVI) em 2002 na França, a cirurgia aberta era o único tratamento disponível. Hoje não se discute sobre a indicação de TAVI para casos cirúrgicos proibitivos, porém nos casos factíveis para as duas terapias ainda encontramos alguns entraves, inclusive na nossa publicação da agência nacional de saúde, realidade um pouco diferente no mundo. Após alguns anos de publicações renomadas no assunto o conhecimento tem evoluído mudando os paradigmas de tratamento da EAo.

Dentre as publicações, um dos questionamentos atuais estaria no benefício do tratamento cirúrgico precoce nos pacientes assintomáticos com EAo muito grave (V_max > 4,5 m/s, AVAo < 0,75cm² ou G_med > 50mmHg) e um registro multicêntrico publicado em 2018 chamado Contemporary Outcomes After Surgery and Medical Treatment in Patients With Severe Aortic Stenosis – CURRENT AS encontrou que o risco de morte súbita pode não ser tão baixo como acreditávamos. Foi encontrado 1,4%/ano em alguns pacientes específicos com alguns achados ecocardiográficos como V_max > 5 m/s e fração de ejeção do VE < 60%.

Outro trabalho publicado em novembro de 2019 no New England Journal of Medicine (NEJM), o estudo Randomized Comparison of Early Surgery versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis – RECOVERY trial, multicêntrico, prospectivo, randomizou um total de 145 pacientes com EAo muito grave em dois grupos, troca valvar precoce (N: 73) e tratamento conservador (N:72).  Entre pacientes assintomáticos com estenose aórtica muito grave, a incidência do composto de mortalidade operatória ou morte por causas cardiovasculares durante o período de seguimento foi significativamente menor entre os que foram submetidos a troca valvar cirúrgica precoce se comparado ao tratamento conservador.

Após o PARTNER 3 publicado em 2019, trabalho multicêntrico com 1000 pacientes, que comparou TAVI versus cirurgia em pacientes de baixo risco com média de idade 73 anos, entre os pacientes com estenose aórtica grave, a taxa do composto de morte, acidente vascular cerebral ou reinternação em 1 ano foi significativamente menor com TAVI do que com cirurgia. Após passear por alguns desses importantes trabalhos temos observado que desde 2002 com o surgimento da TAVI este procedimento tem se consolidado como uma das principais terapias no tratamento da EAo, em países como EUA, Alemanha e França o procedimento já superou a troca valvar cirúrgica há pelo menos cinco anos. O principal cenário de indicação ainda era de pacientes com risco cirúrgico proibitivo, porém como mostramos em alguns trabalhos além de existir uma tendência ao tratamento da EAo nos pacientes assintomáticos pelo risco do desfecho ruim, existe um caminho pelo tratamento menos invasivo nesse cenário de baixo risco. Com base nos questionamentos ainda não respondidos do comparativo entre TAVI versus Cirurgia em pacientes de baixo risco na vida real, utilizando todas as próteses e com alguns cenários diferentes  do PARTNER 3, foi desenhado e publicado agora em 2022 o “Effect of Transcatheter Aortic Valve Implantation versus Surgical Aortic Valve Replacement on All-Cause Mortality in Patients With Aortic Stenosis : A Randomized Clinical Trial” pelo grupo de investigadores do UK TAVI Trial. Neste trabalho multicêntrico, com 913 participantes, média de idade 81 anos e STS 2,6%, utilizando todos os dispositivos o procedimento com TAVI foi não inferior à cirurgia cardíaca em relação à mortalidade por todas as causas em 1 ano.  Em contraste com ensaios anteriores, este ensaio foi financiado publicamente e projetado para comparar uma estratégia TAVI usando qualquer tipo de válvula e via de acesso versus uma cirurgia convencional em uma ampla gama de pacientes.  

Agora surgem alguns apontamentos:

·               Não restam dúvidas que a Estenose Aórtica Grave sintomática tem indicação de tratamento, e que a cirurgia cardíaca convencional é o principal tratamento já descrito na história natural da doença.

·               Nos últimos anos houve uma explosão na utilização da terapia transcateter (TAVI) no mundo, tornando-se uma tendência e superando a cirurgia convencional em muitos países do globo. Com prazo, sem dúvidas, para ser uma tendência mundial salvo os casos em que a cirurgia seja a melhor estratégia (ex.; pacientes muito jovens).

.                Com base nos dados apresentados, ampliação das indicações de tratamento para pacientes assintomáticos (incluindo de baixo risco), não seria a hora da TAVI ser o principal tratamento na estenose aórtica e a cirurgia convencional a exceção?