Fisiopatologia e Classificação da IT

O aumento do interesse na regurgitação tricúspide, pode estar relacionado a descobertas consistentes em três áreas principais. Primeiro, vários estudos mostram uma associação independente de mortalidade com graus mais altos de gravidade da regurgitação.

Segundo, a intervenção cirúrgica isolada é raramente realizada e associada a 8-10% de mortalidade hospitalar.

Terceiro, o sucesso precoce das técnicas de reparo e substituição de transcateter aumentou o acesso a tratamentos de risco relativamente baixo em pacientes fora de janela terapêutica convencional.

Quando lembramos da anatomia da válvula tricúspide, ela é tipicamente composta por três folhetos de tamanho desigual que, por convenção, são chamados de folhetos anterior, posterior e septal. Estudos de patologia há muito reconhecem que há um número variável de folhetos em indivíduos saudáveis que usam terminologia variável para descrever esses folhetos supranumerários.

Recentemente, foi proposta uma nomenclatura simplificada que pode ser relevante para o planejamento e execução pré-procedimento de dispositivos transcateter, bem como determinar o sucesso do dispositivo.

Já quando falamos do anel tricúspide, ele tem sua importância, pois é altamente dinâmico durante o ciclo cardíaco e a interação entre as dimensões do anel, a coatação do folheto e a gravidade da regurgitação, contribuem para o prognóstico do paciente.

O tamanho do anel é variável nas diferentes fases cardíacas e deve aumentar da sístole final para a diastole final, enquanto a forma é mais consistente ao longo do ciclo cardíaco. Já há estudos que demonstraram que o tamanho do anel tricúspide com ecocardiografia transesofágica 3D pode mudar 30% entre sístole e diástole

É sabido que a população vive um processo de envelhecimento e devido a isso projeta-se que a proporção de insuficiência tricúspide induzida por cabos de dispositivos eletrônicos implantáveis cardíacos ou mediada por dispositivo aumente, secundário ao aumento do número de implantes e às complicações relacionadas que exigem extração do material implantado. Devido às suas características de compartilhamento de fisiopatologia multifatorial da regurgitação primária e secundária, bem como diferentes opções de epidemiologia, gerenciamento e terapêutica, foi recentemente proposto classificar essa etiologia relacionado aos eletrodos como uma terceira categoria distinta

O ecocardiograma transtorácico é o método de escolha inicial entre os exames de imagem, e as diretrizes sugerem que a graduação da severidade da regurgitação deve ser baseada nos métodos qualitativo, semi-quantitativo e quantitativo.

A avaliação qualitativa inclui a avaliação da estrutura e das características qualitativas do fluxo de jato. Anormalidades estruturais graves, como um flail do folheto ou tethering acentuada com uma grande falha de coaptação, podem ser específicas para insuficiência tricúspide grave.

Os parâmetros qualitativos do Doppler incluem as características do jato de fluxo de cor, a zona de convergência do fluxo e o jato Doppler de onda contínua. No entanto, limitações significativas do jato Doppler colorido devem ser reconhecidas.

As medidas quantitativas da severidade incluem a área efetiva do orifício regurgitante (ERO), o volume regurgitante (VolReg), a fração regurgitante (Fr-Reg) e Vena contracta. Elas podem auxiliar os médicos assistentes para uma melhor estratificação de risco e fornecer informações complementares para intervenções.

Duas áreas do espectro de gravidade da regurgitação tricúspide têm recebido grande interesse nos últimos anos, devido ao desenvolvimento de estratégias de reparo transcateter de baixo risco. A primeira é a zona de transição onde a sobrecarga de volume excede a reserva compensatória individual e resulta em insuficiência cardíaca, morbidade cardiovascular e mortalidade.

Isso é de interesse específico, pois pode haver estágios que excedem o potencial adaptativo com consequente falha irreversível. Nesse grupo, a progressão da insuficiência tricúspide é frequentemente acelerada devido à dilatação biatrial e anular e parece ser clinicamente importante para o planejamento de rigoroso seguimento.

Em segundo lugar, é o extremo do espectro da regurgitação agrupado sob o guarda-chuva do termo “grave”, o que parece ser muito mais heterogêneo do que para a insuficiência mitral com valores de ERO maiores do que 0,8 cm2. A redução pós-intervenção desses graus exuberantes de regurgitação pode ser clinicamente relevante, mas ainda grave, portanto, um termo para esse grupo heterogêneo pode não refletir reduções profundas alcançadas por tratamentos transcateter.

A ressonância magnética do coração tem a vantagem de alta resolução espacial e excelente delimitação das bordas endocárdicas. São aspectos valiosos para a avaliação da estrutura e função do ventrículo direito. A regurgitação pode ser avaliada qualitativamente pela queda de sinal (spin, dephasing) que ocorre dentro de áreas de fluxo não laminar/áreas de aceleração de fluxo.

O realce tardio pelo gadolínio e, também o mapeamento T1, bem como a quantificação do volume extracelular, podem fornecer informações sobre comprometimento miocárdico e remodelamento fibrótico.

Já a tomografia fornece informações complementares e provavelmente se tornará crucial para o planejamento de intervenções estruturais. A avaliação da forma, perímetro e diâmetros do anel valvar, da localização da artéria coronária direita e de seu trajeto dentro do sulco atrioventricular, bem como sua distância do anel, são pontos fortes específicos da imagem tomográfica.

A escolha entre as diferentes opções cirúrgicas e intervencionistas disponíveis para tratar a insuficiência tricúspide deve ser feita pelo mecanismo de regurgitação, pelas condições do paciente e etiologia da doença. A avaliação anatomofuncional é primordial para a escolha entre a substituição e o reparo. Em pacientes com anatomia adequada para reparo, os detalhes finos da anatomia e função dos componentes valvares podem influenciar a estratégia de reparo e as técnicas utilizadas.

No caso da etiologia funcional, os principais componentes da regurgitação valvar são a dilatação anular e a apicalização do fechamento da cúspide. A substituição da válvula é preferida para pacientes em que a disfunção e/ou a distorção geométrica do aparato está mais avançado e prevê-se que o reparo valvar seja ineficiente ou não durável.

A associação independente da mortalidade com a gravidade da regurgitação tricuspídea não tratada, juntamente com a alta mortalidade associada à cirurgia isolada, tem levado a um intenso interesse em torno da melhora na caracterização, diagnóstico e tratamento.

Os novos sistemas de classificação da etiologia e gravidade têm relevância anatômica e clínica. Finalmente, terapias transcateter específicas para pacientes sem dúvida exigirão o uso de parâmetros morfológicos e de gravidade da regurgitação para a escolha adequada do dispositivo.