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Hemocultura

O estabelecimento de uma causa infecciosa para todo o processo, de forma não intervencionista, ocorre pela recuperação microbiana no sangue. O método mais indicado é a coleta de ao menos duas amostras distintas de sangue e inoculadas em frascos de hemocultura.

Na ausência de uso de antimicrobianos previamente, encontramos elevada positividade das amostras, caso uma endocardite esteja vigente. Até 95% das amostras irão se tornar positivas nos casos de endocardite infecciosa por microorganismo compatível com a positividade da hemocultura. Vale ressaltar que esse valor, obviamente não é encontrado nos casos de bactérias que não crescem adequadamente no meio em que foram inoculadas. Isso ocorre, portanto, por erro do meio de cultura e não da bacteremia vigente.

Deve-se evitar a coleta de material em cateteres centrais em pacientes que estejam internados, pois uma contaminação do dispositivo vascular pode levar a uma hemocultura positiva na ausência de endocardite propriamente dita. Assim, a recomendação é que sejam puncionadas, duas amostras, em sítios distintos para a adequada coleta. Outro ponto que merece destaque é que não é obrigatória que a coleta ocorra durante um quadro febril, pois viu-se que a bacteremia é contínua nos indivíduos que desenvolvem endocardite.

Nos indivíduos que fizeram uso de antibióticos previamente, mas que sejam doses consideradas sub-terapêuticas para endocardite, a positividade das hemoculturas, em geral, só ocorre após uma semana da interrupção do fármaco, atrasando um diagnóstico adequado.

Agora imagine o seguinte cenário:

Você tem um paciente com quadro febril ainda indeterminado e você solicita a hemocultura. Os critérios adequados de coleta foram seguidos e vem, em apenas uma amostra, uma bactéria incomum de causar endocardite. Como devemos proceder?

Exatamente aqui entra outro critério utilizado: a hemocultura deve ser positiva, mas por bactéria típica de desenvolver endocardite. Como falamos no início da temporada, determinadas bactérias têm certas características que as propiciam aderência a uma endocardite trombótica não bacteriana. Já aquelas que não desenvolveram essa ferramenta, não são esperadas nesses processos infecciosos, portanto, ao se deparar com uma hemocultura positiva, mas por esse tipo de microrganismo, devemos aguardar para fechar o critério e seguir a investigação com novas coletas.

Ao longo das primeiras 24 horas, deveriam ser coletadas 3 conjuntos de amostras para hemocultura. Cada conjunto composto por 2 frascos, sendo inoculados ao menos 10mL de material em cada. Um deles é para hemocultura de microorganismos aeróbios e o outro para anaeróbicos. Se, em algum momento a suspeita já recair em endocardite fúngica ou por microorganismo incomum, deve-se orientar a coleta específica para esse tipo de microorganismo.

A sorologia pode auxiliar nesse momento em que se desconfia de bactérias como Bartonella, Brucella ou Coxiella, mas de rotina, não deve fazer parte da abordagem inicial desses pacientes.

Aqui vamos discutir brevemente sobre outros testes laboratoriais necessários nessa avaliação inicial, mas que não são exatamente culturas. Anemia ferropriva é encontrada em até 90% dos casos, mas devemos ter em mente que, numa fase aguda de uma endocardite, essa depleção dos estoques de ferro pode ainda não estar presente. 

A avaliação da série branca também segue um padrão de acordo com a agressividade do quadro. Endocardites subagudas, muitas vezes tem a contagem de leucócitos normal, contrastando com os casos agudos, que desenvolvem quadros graves de toxemia e leucocitose toxêmica.

Marcadores inflamatórios são, de rotina, positivos, como a avaliação do VHS, PCR e fator reumatoide.

Proteinúria e hematúria são encontrados em 50% dos casos, mesmo com função renal normalizada. Pacientes que desenvolvem glomerulonefrites difusas, são encontrados complexos imunes circulantes com queda do complemento.

Literatura Sugerida:
1 – Bignoto, Tiago. Valve Basics – Valvopatia do Básico ao Avançado. 1ª ed. São Paulo: The Valve Club, 2021.

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