Insuficiência tricúspide importante assintomática

Antes conhecida como a “valva esquecida”, atualmente a valva tricúspide tem sido foco de múltiplos estudos, nos trazendo o entendimento de que pacientes com insuficiência tricúspide importante estão associados a piores desfechos clínicos, sejam os pacientes sintomáticos ou não. Porém, diferente das valvopatias do lado esquerdo, ainda não há indicação definida de intervenção na regurgitação isolada, sendo geralmente postergada até o surgimento de sintomas ou de disfunção sistólica do ventrículo direito, o que determina um elevado risco cirúrgico e pode contribuir para os resultados desfavoráveis.

Buscando encontrar preditores de progressão da doença, foi realizado um estudo a fim de identificar o melhor momento para intervenção em pacientes com insuficiência tricúspide importante assintomática. De forma retrospectiva, foram revisados os dados de 9045 pacientes com regurgitação tricúspide de grau moderado a importante que realizaram ecocardiograma na Cleveland Clinic e hospitais filiados entre janeiro de 2004 a dezembro de 2018, com seguimento até junho de 2021. Foram excluídos aqueles com outra patologia valvar moderada ou importante, transplante cardíaco, doença cardíaca congênita, endocardite, implante de marcapasso, fibrilação atrial sintomática ou outra arritmia sustentada.

As imagens ecocardiográficas foram revisadas de forma a adequar a quantificação das câmaras e os parâmetros para classificação de insuficiência tricúspide com o guideline atual da ASE. Chegou-se ao número de 325 pacientes com regurgitação importante assintomática que foram comparados a uma coorte pareada para sexo e idade de pacientes sintomáticos e fração de ejeção preservada (para evitar a confusão de sintomas). Os dados foram correlacionados com os valores de BNP, que é um biomarcador de estresse miocárdico. Foi avaliado o desfecho primário de mortalidade por todas as causas.

Os pacientes apresentavam idade média de 67,9 anos, sendo 79% do sexo feminino. Observou-se que os assintomáticos tinham menos comorbidades, índices menores de marcadores de lesão de órgão-alvo e menor escore de risco perioperatório. Os sintomáticos, apresentavam parâmetros de medida da regurgitação e grau de remodelamento e disfunção do ventrículo direito significativamente piores. A abordagem cirúrgica foi realizada em 9 pacientes (2,8%) assintomáticos e em 45 pacientes (13,9%) sintomáticos, com maior mortalidade para o grupo sintomático, independente da terapêutica definida.

As variáveis ecocardiográficas com maior correlação ao BNP foram strain da parede livre do ventrículo direito, strain longitudinal global ventricular direito e TAPSE. Em relação a análise prognóstica, os parâmetros ecocardiográficos que mostraram significância estatística foram strain longitudinal ≤ 19% e volume regurgitante > 45ml, ou 26ml/m² indexado e, quando juntos, apresentaram 89% de especificidade, podendo ser considerados como critérios para intervenção. Além disso, a dilatação de câmaras direitas, utilizada por guidelines como critério de intervenção em pacientes assintomáticos, não apresentou valor prognóstico significativo neste estudo.

Análises prévias já haviam demonstrado que a intervenção na valva tricúspide antes do início dos sintomas é relacionada com melhores desfechos a longo prazo, assim como o uso de strain longitudinal global como parâmetro para estratificação de risco da função sistólica ventricular direita em pacientes com regurgitação tricúspide. O guideline da ASE extrapola a medida de volume regurgitante da insuficiência mitral, já que não haviam dados estatísticos para determinar um ponto de corte para o lado direito. Esse estudo foi o primeiro a gerar o valor de 45 ml como discriminatório para insuficiência tricúspide importante.

Algumas limitações que podemos citar são a suscetibilidade a viés de seleção amostral, já que foi realizado em um único centro com inclusão de pacientes por um longo período; o baixo número de intervenções em pacientes assintomáticos não pode determinar o impacto da cirurgia nesse grupo e o número final de pacientes assintomáticos representa apenas uma pequena parcela dos pacientes nos dados coletados.

Esse estudo mostra que os pacientes assintomáticos com insuficiência tricúspide importante apresentam menor risco cirúrgico e melhor prognóstico quando comparado aos sintomáticos. Parâmetros ecocardiográficos, especialmente o strain longitudinal global e o volume regurgitante, apresentam potencial para serem usados como preditores e marcadores do melhor momento para intervenção.