Insuficiência tricúspide no Marcapasso

Seguindo com o assunto que abordamos na semana passada sobre insuficiência tricúspide em um contexto de presença de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI), o foco agora será na abordagem.

Recomenda-se a inclusão de um especialista em estimulação cardíaca artificial no Heart Team para tomada de decisão do planejamento terapêutico da abordagem da IT, podendo ser optado por tratamento clínico, percutâneo ou cirúrgico convencional.

A realização de extração transvenosa do eletrodo deve ser sempre considerada, porém com cautela e individualização do paciente, uma vez que a sua realização pode tanto reduzir quanto agravar a regurgitação devido ao possível dano direto às cúspides e ao aparato subvalvar. 

Na literatura, descreve-se piora da IT em até 3,5-15% dos casos de extração de eletrodos. A fibrose devido a implante de DCEI de longa data parece ser um determinante crítico dos danos relacionados à extração. Em contrapartida, em pacientes submetidos à remoção percutânea que apresentavam IT importante pré-existente, cerca de 40-67% evoluíram com melhora da regurgitação para leve e/ou moderada, por vezes evitando a necessidade de abordagem valvar posterior. No entanto, há debates sobre os riscos associados à extração, incluindo a possibilidade de tornar o paciente inelegível para intervenções transcateter ou aumentar morbidade e mortalidade.

O tratamento cirúrgico da IT clinicamente significativa varia com base na causa subjacente e na progressão natural da doença. Para pacientes com doença valvar tricúspide isolada e insuficiência cardíaca avançada refratária ao tratamento clínico, a intervenção cirúrgica é indicada como Classe IIa. Os pacientes que se submetem a intervenções na valva tricúspide concomitantes à cirurgia valvar mitral ou aórtica geralmente estão em estágios mais iniciais da doença, com menores alterações estruturais do lado direito e menores taxas de morbidade e mortalidade perioperatórias.

Terapias percutâneas para o tratamento de IT importante incluem a clipagem valvar (TriClip, Pascal), a troca valvar ortotópica (Evoque, Intrepid) e dispositivos heterotópicos que utilizam implantes de valvas uni ou bicavais (TricValve), tendo como objetivo mitigar as sequelas da regurgitação valvar e os sintomas de insuficiência cardíaca direita.

Os resultados de coortes de pacientes submetidos à cirurgia da valva tricúspide nos Estados Unidos sugerem que os resultados da plastia são superiores ao da troca valvar, especialmente em populações idosas.

A plastia é preferível por preservar o aparato valvar nativo do paciente e evitar a necessidade de anticoagulação por toda a vida. Em pacientes que são submetidos à plastia, é possível preservar os eletrodos de um DCEI. No entanto, se o plano for de troca valvar, é necessária a remoção dos eletrodos intracardíacos devido ao risco de aprisionamento dos mesmos entre o ânulo nativo e o prostético, com taxas relatadas variando de 3% a 36% na literatura, e podem exigir estratégias alternativas de estimulação cardíaca artificial como, por exemplo, o implante de DCEI “leadless” ou de desfibriladores subcutâneos, de acordo com o quadro clínico do paciente.

No cenário de IT importante, todos os pacientes devem ser avaliados por um Heart Team que inclui um cardiologista intervencionista com experiência em doença estrutural, um cirurgião cardíaco, um ecocardiografista, um especialista em insuficiência cardíaca para garantir a otimização da terapia farmacológica e, caso possuam DCEI, um especialista em estimulação cardíaca artificial. A obtenção de informações detalhadas sobre o modelo, data de implante e localização do dispositivo e dos eletrodos, bem como a necessidade de terapia anti-bradicardia e anti-taquicardia são de fundamental importância na tomada de decisão.

O ecocardiografista e o intervencionista devem revisar cuidadosamente todas as modalidades de imagem disponíveis para avaliar, se possível, a relação dos eletrodos com o anel valvar, cúspides e aparato subvalvar. As diversas opções de tratamento são então discutidas em equipe para a tomada de decisão individualizada, ponderando todas as variáveis ​​potenciais.

As abordagens transcateter para o tratamento da IT clinicamente significativa surgiram como soluções alternativas à terapia médica e intervenções cirúrgicas. O uso dessas modalidades de tratamento em pacientes com DCEI, todavia, não é isento de riscos. Uma abordagem multidisciplinar deve ser fortemente considerada na tomada de decisão neste cenário, uma vez que a extração dos eletrodos pode, em alguns pacientes, evitar a necessidade de uma intervenção valvar e, quando ainda necessária, a remoção pregressa pode facilitar o procedimento e eliminar os riscos associados ao aprisionamento do eletrodo, contribuindo para melhora dos desfechos clínicos ao paciente.