Prótese nos Idosos jovens

Em pacientes com valvopatias de grau importante que apresentem sintomas ou mesmo repercussão hemodinâmica de relevância clínica apresentam clara indicação de intervenção. Em valvopatias primárias, não temos, até o momento, nenhuma evidência de que o tratamento clínico medicamentoso seja superior ao tratamento intervencionista.

Até esse momento, um entusiasta do mundo das cardiopatias estruturais e você que nos segue há algum tempo concordam nessa indicação e ainda tem outras certezas. Pacientes muito jovens devem, inicialmente ter a indicação de implante de próteses mecânicas na impossibilidade de reparo valvar e os pacientes muito idosos, em um mesmo contexto, deveriam receber próteses biológicas.

O sensível balanço entre anticoagulação e deterioração do dispositivo implantado é o que rege essa decisão, mas na literatura internacional, existe uma faixa etária que ainda é um limbo para essa decisão. Os pacientes entre 50 e 70 anos levantam dúvidas interessantes sobre qual tipo de prótese implantar: uma biológica, evitando os riscos do uso de anticoagulantes, mas se expondo ainda a deterioração do dispositivo anos após, ou uma mecânica, em que entende-se ser a única intervenção necessária na vida desse indivíduo, mas que demanda uso contínuo e atento dos anticoagulantes?

Esse é um dado ainda bem controverso na literatura. Uma publicação que avaliava um grande banco de dados do norte europeu mostrava que em pacientes do SWEDHEART o uso de dispositivos mecânicos apresentava benefícios frente aos biológicos, o que não era visto em outras publicações de menor impacto.

No entanto, diante da crescente evolução dos procedimentos denominados Valve-in- Valve, a deterioração de uma bioprótese poderia ser abordada com menor invasividade com o passar dos anos podendo mudar essas curvas comparativas.

Uma nova coorte observacional nos traz dados parecidos com o que o SWEDHEART nos mostrou. Pacientes com a idade entre 50 e 70 anos que se submeteram a troca valvar aórtica e implantaram dispositivos mecânicos apresentaram menor necessidade de reintervenção cirúrgica, mas apresentavam maiores complicações hemorrágicas.

Não houve diferenças quanto a necessidade de reinternação por descompensação de uma insuficiência cardíaca ou eventos cerebrovasculares.

Dado crucial foi sobre a sobrevida que se apresentou maior nos indivíduos que implantaram dispositivos mecânicos. Estratificando essa faixa etária, a melhor taxa de sobrevida foi observada nos indivíduos abaixo dos 60 anos, tendendo essa população a receber uma prótese mecânica. Já aqueles entre 60 e 70 esse benefício não foi tão claro.

Um ponto interessante é saber quais próteses especificamente estamos analisando. Próteses biológicas de alta performance evidentemente apresentam impacto nesse tipo de comparação por apresentar uma durabilidade superior, com boa resposta hemodinâmica.

Aparentemente temos resultados que acabam por corroborar o que vemos na diretriz europeia de doenças valvares que orienta uso de próteses mecânicas em indivíduos abaixo dos 60 anos, diferente do que vemos na americana, que tem essa recomendação mais clara abaixo dos 50.

Mais do que isso, a individualização é crucial na melhor tomada de decisão, embasada numa extensa avaliação por um Heart Team experiente. Colocar na balança a técnica cirúrgica, o tamanho da prótese, os riscos de sangramento e deterioração do dispositivo, o uso ou não contínuo de anticoagulantes fazem parte dessa decisão, principalmente nesses casos considerados “borderlines” onde não há uma receita de bolo! Cada caso é um caso…