Leak após TAVI

Com a expansão das indicações do TAVI e também com a implementação de vários centros especializados pelo Brasil, o número de procedimentos vem crescendo e a tendência é um aumento substancial no número de próteses implantadas.

Com isso, além da consolidação do procedimento como ferramenta possível para ser aplicada no dia a dia clínico, as complicações se tornam mais frequentes e precisam ser mais bem conhecidas pelos cardiologistas que manejam esse tipo de paciente.

Uma das grandes complicações e que, notavelmente reduzem sobrevida, é a formação de um possível Leak para protético. A inadequada expansão do dispositivo pode levar a formação de um pertuito por fora do suporte da prótese, causando uma regurgitação que, quando maior do que moderado, apresenta elevada morbimortalidade.

A avaliação dessa complicação ocorre de forma imediata no laboratório de hemodinâmica pela ecocardiografia, mas existem diversos desafios nesse momento do procedimento. A tendência atual é a ecoscopia transtorácica dentro de um contexto de procedimento minimalista, ou seja, que invada menos o paciente, sem a realização da escopia transesofágica.

Evidentemente a avaliação intra-operatória é destinada a evitar maiores complicações e apontaria para uma possível necessidade de pós-dilatação da prótese ainda antes de finalizar o procedimento, mas sombra acústica e janela inadequada seriam dificuldades encontradas para uma avaliação pormenorizada. Será que existiria algum outro método diagnóstico que seria capaz de avaliar melhor essa complicação?

A ressonância de coração poderia ser esse método e, corroborando os dados encontrados na literatura, valores de regurgitação apontados pela ressonância são diretamente correlacionados a piora de sobrevida. Leak’s que apresentam uma fração regurgitante acima de 30% trazem maior mortalidade ao longo dos anos.

Vale ressaltar que a ressonância não é um método disponível na sala de hemodinâmica, nem muito menos uma avaliação que poderia ser feita online. Portanto, a obtenção das imagens, em geral, ocorre após 30-40 dias, período também que a expansão das próteses auto-expansíveis já alcançou seu ponto máximo. Interessante ressaltar aqui em nas primeiras 48 horas do procedimento não é incomum que próteses auto-expansíveis se acomodem melhor e reduzam um possível Leak identificado no final do procedimento.

Como sempre percebido, a avaliação desses pacientes é complexa e cada método tem seus pontos fortes e também suas limitações. Ter um ecocardiografista experiente na sala de hemodinâmica é fundamental para a tomada de decisão imediata. Após o procedimento, ter uma complementação diagnóstica nos casos que ainda persistirem com Leak pode ser uma excelente alternativa, aplicando essa avaliação multimodalidade para a melhor decisão terapêutica, se acompanhamento clínico ou até mesmo uma nova intervenção específica no Leak.