Manejo anticoagulante

A anticoagulação tem suas indicações claras e dentro das cardiopatias estruturais, muito se discute perfil de pacientes e também características posológicas de medicamentos que poderiam ter melhores resultados, ou ainda menos complicações.

A doença valvar no Brasil ainda apresenta a etiologia reumática como elevada prevalência e a população jovem é, sem sombra de dúvidas, a mais acometida. Nesse contexto, a necessidade de troca valvar em pacientes jovens é grande, sendo que a prótese mecânica é a mais indicada devido a baixa taxa de deterioração.

A presença de uma prótese mecânica, com a tecnologia disponível atualmente, demanda a necessidade permanente de anticoagulação plena, visto o elevado risco de fenômenos trombóticos no dispositivo.

A gestante é um ainda um caso mais complexo, pois fisiologicamente ela já é pró-trombótica e o número de gestantes com história prévia de cardiopatia reumática é preocupante em nosso meio. Agora soma-se a isso, a presença de uma prótese mecânica nesse tipo de paciente e você terá um grande desafio clínico para manejar.

Sabe-se na literatura que o uso de antagonistas da vitamina k, como a varfarina é uma excelente opção terapêutica na população como um todo, mas na gestante, a segurança ao feto não é tão grande assim. O uso contínuo durante a gestação é associado a uma menor taxa de complicações maternas, mas em até 40% dos casos, podemos encontrar complicações fetais graves como aborto espontâneo, mal formações e morte fetal.

Uma alternativa é o uso de heparina de baixo peso parenteral durante a gestação ou mesmo estratégias combinadas em determinadas fases para evitar riscos, mas por se tratar de população relativamente pouco estudada, pouco se pode afirmar categoricamente sobre resultados.

A heparina não fracionada subcutânea apresenta boa segurança para o feto, mas apresenta elevada incidência de complicações maternas relacionadas a tromboses de próteses mecânicas, o que não permite sua utilização difusa. Alternativa a isso seria a infusão venosa contínua com controle laboratorial, mas para isso ocorrer, há a necessidade de regime de internação hospitalar e seus riscos inerentes.

Diante de tantas informações divergentes na literatura, atualmente preconiza-se o uso de heparina de baixo peso molecular no primeiro trimestre, com controle laboratorial rigoroso do antifator Xa, seguido do uso de doses baixas de varfarina até perto da programação do parto, momento em que se retira o anticoagulante oral e faz uso da heparina não fracionada até o parto.

Se a dose de varfarina necessária para manter o INR controlado exceder 5mg/dia, a recomendação é o uso de heparina de baixo peso ao longo da gestação com a mesma troca perto do parto.

E mesmo diante de todo esse exaustivo manejo, deve-se deixar claro para a paciente e família que os riscos são elevados, tanto para a mãe, quanto para o feto, tratando-se claramente de uma gestação de alto risco.