Leak paravalvar

O desenvolvimento de leak paravalvar (ou refluxo paraprotético) após uma cirurgia valvar é uma das causas mais frequentes de reoperação em cirurgias cardíacas. Geralmente, é decorrente de deiscência de sutura ou complicação infecciosa, sendo que 60% dos casos correm no primeiro ano após cirurgia, com o risco se reduzindo nos anos subsequentes.

Os leaks podem ser isolados ou múltiplos e, os clinicamente relevantes, ocorrem em até 5% dos pacientes submetidos à troca valvar, apresentando IC e/ou hemólise necessitando de intervenção. Apesar de ser possível a ocorrência em qualquer tipo de prótese, são mais comumente associados à prótese mecânica mitral. 

O reparo cirúrgico é o tratamento padrão, porém a reabordagem aumenta substancialmente a mortalidade e recorrência de leaks a cada reoperação. Diante disso, viu-se a necessidade de viabilizar o fechamento percutâneo, e a primeira série de casos publicada foi em 1992, em que foram utilizados o dispositivo oclusor “double-umbrella Rashkind” com sucesso em 7 pacientes. Relato de casos e pequenas séries que usaram diferente tipos de dispositivos documentaram uma variedade de desfechos, e a taxa de sucesso da técnica variou entre 63-100%.

É importante ressaltar que ainda não existem dispositivos específicos para o tratamento percutâneo, sendo mais utilizadas as próteses para fechamento de CIA (Amplatzer).  Também, é escasso na literatura, até o presente momento, ensaios clínicos randomizados com evidência de superioridade dentre os tipos de intervenção. Diante disso, a abordagem é individualizada e dependente da localização e extensão do leak, sendo de extrema importância a avaliação ecocardiográfica acurada pré e durante o procedimento realizada por médico experiente.

O ecocardiograma transesofágico 3D (ETE) é o método padrão ouro, por ter uma melhor resolução espacial, passa a ser mais preciso para identificar a localização e o tamanho do leak, assim como sua relação com as estruturas adjacentes. O 3D, geralmente, mostra o defeito mais extenso e irregular do que é visto usualmente no 2D, sendo crucial para se determinar a abordagem e selecionar o tamanho e formato do dispositivo ideal, assim como para contraindicar em casos não favoráveis.

Ao Doppler, a característica principal do leak é o jato do refluxo adjacente ao anel da prótese. Para se definir a gravidade, a largura do jato pode ser mensurada e classificada como: leve (1-2mm), moderada (3-6mm) e acentuada (>6mm). É possível utilizar outros parâmetros quantitativos e qualitativos como os utilizados em valvas nativas, entretanto, nos leaks, os jatos são frequentemente excêntricos, o que dificulta essa avaliação.

O ETE 3D possibilita ilustrar a visão cirúrgica da prótese vista do átrio esquerdo. A comunicação do ecocardiografista com o hemodinamicista é facilitada quando ambos se referem à prótese como o visor de um relógio. 

Na visão cirúrgica a aorta está às 12h e anterior, o septo e a fossa ovalis às 3h e medial, e óstio do apêndice atrial às 9h e lateral. Posterior é definido como oposto ao anterior ao redor de 6h, e os segmentos entre eles são anterolateral, anteromedial, posterolateral e posteromedial.

O exame também avalia as contraindicações ao procedimento, como uma prótese mecânica instável que se move durante o ciclo cardíaco (“rocking valve”) e leaks muito extensos, com mais de 30% da circunferência da valva, além de endocardite e trombo intracavitário.

A abordagem pode variar dependendo da localização, mas na maioria dos casos, o leak é sondado anterogradamente usando um acesso venoso femoral com a punção transeptal para adentrar o átrio esquerdo. Outra alternativa é a punção transeptal via punção da veia jugular interna, que é preferível quando o leak é localizado próximo ao septo interatrial (mais medial).  Os leaks são sondados com um cateter de coronária Judkins. Uma vez passada a lesão, um guia substitui o cateter e avança o dispositivo pelo ventrículo esquerdo, para que o disco proximal seja aberto, e então, o device é puxado de volta para a face ventricular do anel protético. Assim que o ecocardiograma confirma a posição correta do componente ventricular, o disco do átrio esquerdo é implantado.

Nos casos em que o refluxo seja acentuado impedindo essa via anterógrada, é possível usar uma punção arterial femoral e acessar o átrio esquerdo através da sondagem do leak pelo ventrículo esquerdo. Deve-se atentar para evitar danos às estruturas à esquerda, como músculos papilares. O acesso transapical é usado para defeitos que não são acessados pela via anterógrada ou retrógrada, e alguns autores defendem essa via para leaks ao longo do septo interatrial.

Ao término e durante o procedimento, o ecocardiograma é imprescindível para se avaliar a posição do device, sua estabilidade e relação com estruturas adjacentes. A regurgitação residual pode ser avaliada através da área do jato pelo Doppler colorido, pelo volume e fração regurgitantes e pela área da vena contracta pelo 3D. Devemos estar atentos à outras possíveis complicações, como: hemólise, arritmias, embolia gasosa, tamponamento cardíaco e perfuração dos folhetos.