Novo Guideline Europeu

Já não era sem tempo. Doze anos depois, o time Europeu de Imagem Cardiovascular publicou em seu último número do European Heart Journal (Cardiovascular Imaging) um novo posicionamento sobre avaliação multimodalidade de imagem de lesões regurgitativas em valvas nativas.  Aqui, diferente da última diretriz sobre o assunto publicada pela ESC em 2010, não somente recomendam-se parâmetros para avaliação ecocardiográfica tradicional, mas também para métodos avançados como strain longitudinal global, ecocardiografia tridimensional, além de ressonância magnética e tomografia computadorizada.

É notória a semelhança com a diretriz de 2017 da Sociedade Americana de Ecocardiografia na avaliação de regurgitações valvares.  Entretanto, inclui em seu texto a comparação entre os métodos, inerentemente diferentes pela forma como são adquiridas e interpretadas as imagens, além de tabelas comparativas das ferramentas de avaliação de cada um, com suas vantagens e desvantagens.

O documento de 62 páginas contém uma parte introdutória, sobre as ferramentas principais utilizadas em cada modalidade de imagem, seguido da avaliação pormenorizada das quatro lesões regurgitativas, conforme a ordem: insuficiência aórtica (IAo), pulmonar (IP), mitral (IM) e tricúspide (IT). 

De forma geral, reforça-se a necessidade de caracterização detalhada da morfologia e hemodinâmica da lesão valvar sempre que esta for de gravidade moderada ou grave, incluindo parâmetros quantitativos (por ex: PISA e vena contracta), se possível.

Para IAo, é recomendado que se faça uma avaliação detalhada também da aorta e indique se há características favoráveis à plastia, se esta for a única regurgitação valvar. Assim como para IM, indica-se o uso da classificação de Carpentier como padrão de descrição. A fração regurgitante deve ser valorizada como parâmetro quando existe suspeita de baixo fluxo por disfunção ventricular ou quando a IAo é aguda, pois nesses casos a área do orifício efetivo de refluxo (ERO) e volume regurgitante podem subestimar a gravidade da lesão.

Já para IP, destaca-se a dificuldade de avaliação pelo ecocardiograma devido a limitação de janela acústica, mesmo no transesofágico. Assim, aqui a ressonância desempenha papel capital, especialmente quando há planejamento para intervenção. Considera-se que uma fração regurgitante acima de 40% já caracteriza a IP como importante, diferentemente do valor de 50% adotado para outras valvopatias. 

Na avaliação de IM, esta diretriz reforça bastante que se faça o detalhamento da anatomia, distinção dos scallops, aparato subvalvar e a clara determinação etiológica, classificação de Carpentier e gravidade da IM. Vem à tona a discussão sobre diferença da morfologia do orifício de refluxo quando a etiologia é primária versus secundária e as devidas consequências na avaliação pelo PISA.  Ademais, há destaque nesta diretriz sobre as medidas que devem ser realizadas para fins de correção da IM, tanto do ponto de vista de plastia cirúrgica, quanto transcateter.

Já esperado, entrou aqui neste documento a reclassificação da IT grave em três níveis: grave, maciça e torrencial, com seus pontos de corte, especialmente ao paciente em que se pretende realizar correção percutânea da IT. Lembrar que um volume regurgitante de 45 ml/batimento já caracteriza a IT como grave, devido à peculiar condição hemodinâmica das câmaras direitas. Destaca-se que a função do ventrículo direito na IT é importante e que o strain de parede livre é uma ferramenta interessante. Reforça-se que a verificação de refluxo sistólico em veias hepáticas é parâmetro específico para IT grave e é o parâmetro adicional mais importante nesta avaliação.

Por fim, vale a leitura completa dessa diretriz. À semelhança de outros documentos do time europeu, este também apresenta diagramação organizada, imagens didáticas e leitura fluida. Cobrem-se desde aspectos clínicos até parâmetros refinados de avaliação multimodalidade de lesões regurgitantes em valvas nativas. Sobre um assunto cuja parte técnica poderia ser de difícil entendimento, aqui foi esmiuçado e cumpriu o papel de aproximar o clínico do mundo da imagem nas valvopatias regurgitativas.