Estenose Mitral

A estenose mitral é uma patologia relevante no contexto epidemiológico em que estamos inseridos. A sua íntima relação com a Febre Reumática e a alta prevalência dessa doença no Brasil justifica sua importância.

As principais etiologias da estenose mitral são a degenerativa e reumática. A distinção etiológica é essencial para se estabelecer um plano terapêutico adequado.

O ecocardiograma permanece sendo a peça-chave para o diagnóstico, possibilitando definir a gravidade e a disfunção hemodinâmica ocasionadas pela valvopatia. Através da avaliação transtorácica, pode-se obter a área valvar 2D ou 3D, os gradientes transvalvares, a pressão pulmonar estimada e o tamanho de cavidades, dados de valor terapêutico e prognóstico.

O transesofágico, por sua vez, deve ser realizado para excluir trombo atrial esquerdo, principalmente antes dos procedimentos intervencionistas ou depois de um episódio embólico, permitindo ainda detalhes anatômicos mais apurados.

Para o planejamento terapêutico, deve-se atentar às características inerentes à anatomia valvar e ao aparato subvalvar, assim como na experiência local do centro de referência.

A comissurotomia percutânea mitral (PMC) e a cirurgia convencional são as opções intervencionistas principais, geralmente indicadas em pacientes estenose mitral reumática e área valvar menor ou igual a 1,5 cm².

A PMC deve ser considerada como tratamento inicial, sendo que suas contraindicações são: área valvar maior que 1,5 cm², trombo atrial esquerdo, regurgitação mitral moderada a grave, calcificação severa bicomissural, ausência de fusão comissural, acometimento concomitante de valva aórtica ou tricúspide que requeira cirurgia ou doença coronariana que requeira cirurgia.

O seguimento dos pacientes com estenose mitral deve ser realizado anualmente com ecocardiografia nos casos assintomáticos com EM significativa e a cada 2-3 anos para assintomáticos com estenose discreta.  

Com relação ao tratamento medicamentoso, diuréticos, betabloqueadores, digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos e ivabradina podem melhorar os sintomas em casos selecionados, mas não altera a indicação de possível intervenção. Em pacientes com fibrilação atrial, a anticoagulação com antagonistas da vitamina K é o tratamento de escolha, principalmente em pacientes com estenose mitral moderada a grave, nos quais a anticoagulação com DOACs não é indicada. 

A estenose mitral degenerativa acaba sendo abordada como uma entidade distinta da estenose mitral reumática. Geralmente, esses pacientes são idosos e podem apresentar comorbidades significativas e um prognóstico ruim. 

Nesses casos, as opções de intervenção, incluindo transcateter e abordagens cirúrgicas, são procedimentos de alto risco e faltam evidências de estudos randomizados. 

Diante desses obstáculos, o guideline europeu traz como opções a realização de medidas concomitantes ou preventivas, como laceração/ressecção do folheto anterior. Outra intervenção considerada seria a substituição transcateter da valva mitral usando uma prótese dedicada, podendo resultar em melhora dos sintomas.