Obstrução da Via de Saída

Quando falamos em TAVI, uma série de complicações vem a nossa mente e o cardiologista clínico já tem consolidado uma série de cuidados necessários, tanto no screening, quanto no acompanhamento. Mas quando observamos abordagens transcateter na valva mitral, a realidade ainda é outra.

Uma série de outras complicações e cuidados especiais devem ser tomados e a mais preocupante é a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, seja por termos um ventrículo pequeno ou mesmo uma angulação acentuada entre o plano valvar mitral e a via de saída do ventrículo.

Pacientes que desenvolvem calcificação avançada da valva mitral, o chamado MAC ou mesmo aqueles que desenvolvem uma deterioração de uma bioprótese mitral implantada previamente e necessitam de um valve-in-valve são, atualmente, os pacientes que devem tomar cuidados redobrados em relação a essa complicação.

A avaliação pré-procedimento através de métodos de imagem multimodalidade, como a tomografia é capaz de predizer, através de simulações de implante virtual de próteses, o risco de obstrução. O cálculo dessa nova via de saída do ventrículo esquerdo abaixo de 200mm2 é praticamente considerado impeditivo para a abordagem desse tipo na topografia mitral.

Recentemente, outras alternativas buscam reduzir o risco de obstrução, objetivando ampliar a área da via de saída, como por exemplo no uso de ablação septal, seja alcoólica, seja por radiofrequência, ou a laceração de folhetos de uma prótese deteriorada no caso de um valve-in-valve.

Ao realizar uma ablação septal, devemos saber que novas complicações são postas na mesa e o risco principal acaba sendo a necessidade de implante de marcapasso pelo acometimento do sistema de condução que passa pelo septo interventricular. As casuísticas internacionais, embora pequenas, apontam para um risco de até 30%.

Vale ressaltar também que o tipo do dispositivo a ser implantado tem impacto nessa simulação virtual desenhada pela tomografia, visto que sua correlação com as estruturas adjacentes pode alterar o desenho anatômico padrão, podendo gerar novos pontos de cortes para essa nova área da via de saída.

Baseado nesse conceito, uma nova medida referencial da via de saída é proposta, chamada de skirt. Basicamente é a medida mais distal, buscando alinhar a região da saia ou bainha da prótese trasncateter a ser implantada. Isso é feito, pois em casos de próteses com stents metálicos, a região adjacente à via de saída é vazada e não geraria obstrução ao fluxo, diferente da região adjacente à essa saia que causaria maior turbilhonamento.

De forma metodológica, foi proposto um algoritmo para lidar com esse risco em casos em que a simulação da área desse um valor menor do que 200mm2. Nesse caso, o primeiro passo é olhar a espessura do septo interventricular. Se maior ou igual a 10mm, realiza-se o estudo angiográfico para ver se é possível realizar ablação alcoólica.

Em caso positivo, procede-se a ablação e repete a simulação tomográfica após algumas semanas.

Em caso de não ter melhorado a nova área da via de saída, avalia-se realizar ablação com radiofrequência.

Em casos em que o cálculo da nova via de saída está abaixo de 200mm2, mas o skirt está acima de 200mm2, a recomendação é realizar a laceração do folheto anterior da mitral ou o folheto da prótese correlacionado com a via de saída através da técnica de LAMPOON.

Prevendo uma crescente demanda para esse tipo de abordagem, um desenho de um screening estruturado é fundamental para reduzirmos ao máximo o risco de complicações sérias.