Otimização Clínica após MitraClip

O uso do MitraClip em pacientes com insuficiência mitral de etiologia funcional parece ser uma realidade atual, principalmente nos pacientes selecionados como portadores de insuficiência mitral desproporcional, ou seja, aqueles que apresentam um grande volume regurgitativo perante um ventrículo ainda não tão dilatado.

Mesmo preenchendo esses critérios hemodinâmicos e anatômicos, os pacientes deveriam receber doses otimizadas dos fármacos relacionados ao tratamento clínico, para depois, em caso de persistência dos sintomas, receberem o implante do dispositivo.

Esse é, sem sombras de dúvidas, um ponto conflitante quando tentamos expandir os achados do COAPT trial para a realidade. Situações como hipotensão e disfunção renal acabam por gerar receio nos cardiologistas clínicos e justificam, muitas vezes, um cenário de subtratamento.

Mediante a essa realidade, uma grande parte dos pacientes acabam seguindo a contramão dos guidelines e após o implante bem-sucedido do MitraClip partem para a otimização de seu tratamento clínico.

Um ponto muito interessante é que, após o implante, a otimização do tratamento clínico tem impacto positivo na curva de sobrevida também, criando exatamente esse questionamento do momento ideal para esse ajuste, digamos, mais seguro.

Aparentemente, em avaliações de mundo real, até 50% dos pacientes tiveram o tratamento clínico otimizado dentro dos primeiros 4 meses de acompanhamento após a clipagem mitral.

Os resultados positivos desse ajuste posterior não se limitam apenas à mortalidade, mas houve melhora dos níveis pressóricos, hipertensão arterial pulmonar, dados ecocardiográficos e menor uso de diureticoterapia.

Dentre as classes medicamentosas que mais rapidamente foram otimizadas, temos os inibidores da ECA e suas associações, muito provavelmente pela elevação dos níveis pressóricos e melhor clearence renal secundários a melhora do volume sistólico após a clipagem mitral.

Especificamente, a clipagem mitral e o tratamento clínico otimizado podem atuar sinergicamente em pacientes com regurgitação mitral e queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo, em vez de serem interpretados como ferramentas para serem utilizadas em diferentes fases do tratamento. Em outras palavras, esses achados podem apoiar um tratamento mais precoce com MitraClip uma vez que os pacientes já apresentem insuficiência mitral importante de etiologia funcional.

Interessante que mesmo seguindo o racional fisiopatológico de se otimizar o tratamento clínico antes de pensar numa intervenção, o dia a dia prático nos mostrou que essa rigorosidade pode não ser tão decisiva na evolução do paciente, embora a seleção ainda precise ser extremamente meticulosa nesse contexto.