PASCAL em Mitral Complexa

Sempre que discutimos as indicações de intervenção em uma insuficiência mitral com o uso de dispositivos edge-to-edge, seja MitraClip ou PASCAL, nos baseamos em grandes trials que trouxeram luz sobre essas evoluções.

Mas uma das coisas que sempre vemos e, recentemente abordamos aqui na plataforma do The Valve Club, é que o rigor científico dos grandes Trials, algumas vezes condiciona a uma determinada população de pacientes nem sempre encontrada, digamos, no mundo real.

No implante desses dispositivos de clipagem não é diferente e, de forma geral, vemos na metodologia dessas publicações que a seleção dos pacientes segue uma condição anatômica específica, com critérios bem definidos que apontariam para aqueles casos que responderiam melhor durante a evolução.

Mas e aqueles que apresentam anatomia complexa e, segundo os grandes Trials, desfavorável ao implante do dispositivo? Ficariam apenas com a possibilidade da cirurgia ou de acompanhamento paliativo?

Um registro prospectivo interessante de iniciativa da Edwards selecionou pacientes que não eram considerados anatomicamente adequados para serem incluídos em Trials seminais, como o EVEREST II e os submeteu ao implante do PASCAL, um dispositivo de clipagem mitral percutânea.

Os resultados são muito interessantes quando observamos os desfechos. A taxa de sucesso do implante e de eventos adversos foi muito semelhante aos pacientes que preenchiam os critérios de elegibilidade anatômicos. A redução da regurgitação mitral também foi semelhante após 6 meses de implante, mesmo nos pacientes considerados pelas sociedades como de anatomia desafiadora, com área valvar menor do que 4cm2, calcificação dos folhetos e prolapso duplo.

Um dos pontos que demonstrou diferença foi o tempo de procedimento. Nos casos de anatomia desfavorável o tempo de intervenção foi maior, sendo que desses, mais de 15% apresentavam ao menos 2 dos critérios anteriores de complexidade.

Vale ressaltar também que quando mensuramos os resultados após 6 meses, pacientes com regurgitação menor do que 2+/4+ eram semelhantes nos grupos de anatomia favorável e desfavorável, mas quando observamos aqueles com resultado excelente, ou seja, 1+/4+, os casos com anatomia favorável tiveram melhores resultados.

Desfechos dentro de 30 dias acabaram sendo maiores no grupo de anatomia desfavorável, muito por causa de sangramentos maiores, situação que pode ter sido influenciada por maior número de comorbidades como insuficiência renal e fibrilação atrial que demandava anticoagulação contínua.

Essa comparação entre esses grupos e pacientes nunca vai ser metodologicamente adequada, pois são grupos heterogêneos e isso pode impactar nos resultados, como parece ter impactado na questão do sangramento.

Vale ressaltar que mesmo com uma anatomia desafiadora, as taxas de embolização do dispositivo ou perfuração dos folhetos foi baixa, semelhante aos demais casos, o que pode encorajar as equipes de Heart Team a essa modalidade de intervenção.

Como os atuais dispositivos são tecnologicamente bem superiores aos primeiros utilizados, talvez os critérios anatômicos de segurança poderiam ser mais maleáveis atualmente e isso seria a razão para os achados dessa comparação.

Ainda temos a curva de experiência das equipes que se propõem a realizar esse procedimento, sendo que cada vez mais, pacientes serão incluídos no grupo de indivíduos que possa se beneficiar das novas terapias intervencionistas. O futuro tende a ser ainda mais promissor…