Próteses Sutureless

Quando pensamos em tratamento intervencionista da estenose aórtica nos vem a cabeça a já clássica discussão entre cirurgia convencional e TAVI. Cada um desses procedimentos tem suas características próprias e também pesam na balança seus riscos e benefícios quando observamos possíveis complicações.

No entanto, se olharmos mais de perto os dois procedimentos, passamos a entender que não se trata apenas de uma simples comparação de métodos e devemos entender uma série de peculiaridades dos dispositivos e da intervenção propriamente dita.

Ainda é recente na literatura discussões sobre próteses valvares denominadas de sutureless, ou seja, próteses implantadas por via cirúrgica convencional e “sem pontos”.

Trata-se de um implante bem semelhante ao implante do TAVI, mas em uma cirurgia convencional, com esternotomia e circulação extracorpórea. A ideia inicial desse procedimento é tentar trazer para a cirurgia convencional alguns benefícios que foram bem relatados nos procedimentos TAVI, pois ao fazer esse tipo de implante após a manipulação cirúrgica, pode-se implantar uma prótese com perfil hemodinâmico de excelência, propiciando uma abertura melhor, menores gradientes e um risco menor de formação de leak paraprotético, visto que o operador retira a valva nativa calcificada.

No entanto, embora haja uma diminuição do tempo de circulação extracorpórea, ainda é necessária essa etapa que traz algumas consequências ao paciente submetido à intervenção.

De forma geral, esse tipo de prótese pode se valer de uma plataforma autoexpansível ou balão expansível como nos modelos de TAVI e no caso da balão expansível, ainda demanda a fixação por 3 pontos cardinais, mas que pouco alteram o tempo de procedimento.

Talvez um dos pontos em que esse tipo de dispositivo apresente vantagem seja nos casos em que haja indicação cirúrgica concomitante de outro procedimento que leve o paciente invariavelmente para um acesso convencional ou nos casos de impossibilidade de acessos vasculares, mas que tenha reservas suficientes para uma abordagem cirúrgica convencional.

Acessos minimalistas por abordagens torácicas alternativas também podem ser realizados com essa tecnologia, mas de certa forma, esse ponto recai sobre uma questão estética e alteraria menos o impacto de uma circulação extracorpórea por exemplo.

Vale ressaltar que, pelo mecanismo das próteses sem sutura, o risco de necessidade de marcapasso é maior do que das próteses convencionais, visto a força radial que esses dispositivos aplicam na parede do anel aórtico, podendo acometer o sistema de condução.

Na literatura podemos encontrar algumas comparações entre as próteses convencionais, as próteses sem sutura e também ao TAVI, mas talvez essa comparação com o TAVI não seja a mais adequada, pensando em trazer novidades na relação cirurgia convencional ou abordagem transcateter, visto que o grande ponto de diferenciação seja a não necessidade de circulação extracorpórea na abordagem com TAVI.

Talvez a grande comparação seja dentro do universo dos pacientes que vão para a abordagem convencional, trazendo para esse contexto benefícios da abordagem aberta e das próteses TAVI.

Como não dispomos de grandes trials para comparação dos métodos, os dados na literatura são sempre carregados de vieses, principalmente o de seleção de pacientes que são mais graves e cheios de comorbidades quando olhamos os casos submetidos a TAVI.

Aparentemente, as próteses sem sutura apresentam um perfil hemodinâmico interessante, levam a um tempo de cirurgia e circulação extracorpórea menor e propiciam alguns acessos minimalistas na abordagem convencional e isso é positivo nos casos de necessidade ou mesmo opção de abordagem cirúrgica aberta e aqui ficam os pontos de vantagem. Ainda aqui apresentam mais taxas de marcapasso e essa complicação deve ser estratificada com cautela.

Se olharmos para o TAVI, as próteses sem sutura apresentariam menor risco de Leak para protético e uma abordagem concomitante de outras patologias a céu aberto. A balança das outras complicações e impactos penderiam muito para o TAVI nesse contexto.

Vale ressaltar que toda essa discussão é válida apenas para os casos que, anatomicamente, sejam possíveis os implantes de todos esses dispositivos, visto que grandes dilatações anulares poderiam inviabilizar a utilização de prótese sem sutura e mesmo o TAVI.

Ficamos com mais uma possibilidade terapêutica que deve ser discutida em ambiente de Heart Team, buscando a melhor alternativa para o paciente, tendo em vista todas as características discutidas e também a experiência da equipe de cirurgia institucional.