Redefinindo Dano Cardíaco Na EAo
Strain e Acoplamento ventrículo-arterial direito
Um dos procedimentos que mais cresce na cardiologia é a troca valvar aórtica transcateter (TAVI) como um tratamento para pacientes com estenose aórtica importante em diferentes cenários clínicos.
De acordo com as diretrizes atuais, utilizamos o surgimento de sintomas e a redução da fração de ejeção de ventrículo esquerdo como recomendações para troca valvar. Atualmente, a fração de ejeção é o melhor preditor ecocardiográfico que se correlaciona com pior prognóstico, embora já existam outros parâmetros cardíacos relacionados.
Pensando nisso, alguns autores sugeriram que lesões extra aórticas concomitantes poderiam ser consequência da sobrecarga de lesão valvar, causando danos progressivo nas demais câmaras.
Généreux et al. publicaram em 2017 um sistema de estadiamento prognóstico de dano cardíaco com parâmetros ecocardiográficos como fração de ejeção do ventrículo esquerdo, tamanho do átrio esquerdo, insuficiência mitral e função sistólica do ventrículo direito, entre outros, classificando os pacientes com Estenose Aórtica em cinco estágios conforme a estratificação de risco. Depois, este sistema foi validado por diferentes coortes e, ainda, modificado por Okuno et al., que adicionou subcategorias, na tentativa de melhorar sua capacidade preditiva.
Independentemente do mecanismo subjacente, é inegável que lesões extra aórticas pioram o prognóstico. Portanto, o dano cardíaco associado a EA grave continua a ser objeto de pesquisa e controvérsia devido às suas implicações na seleção dos pacientes e no momento ideal para realizar a intervenção.
Com base nisso um estudo publicado na ESC em junho do último ano (2023) teve como propósitos: validar sistemas de estadiamento de danos cardíacos previamente descritos para estratificar pacientes com estenose aórtica grave; identificar fatores de risco independentes para mortalidade em 1 ano em pacientes submetidos à TAVI e desenvolver um novo modelo de estadiamento, comparando o seu desempenho preditivo com o mencionado acima.
Os dados clínicos foram obtidos dos prontuários médicos de 496 pacientes. Tendo como desfecho primário mortalidade em um ano. Todos os pacientes tiveram acompanhamento clínico e ecocardiografia em um ano.
A amostra inicial apresentava uma média de idade de 82,1 ± 5,9 anos, 53,0% eram do sexo feminino e 81,5% eram hipertensos. No geral, a mortalidade em 1 ano foi de 17,7% (n = 88). A mortalidade cardiovascular em um ano foi de 3,3% (n = 16). As causas de mortalidade mais frequentes foram infecções (36,4%, n = 32), doenças oncológicas (19,3%, n = 17) e infecção por COVID (12,5%, n = 11). A principal causa de morte cardiovascular foi insuficiência cardíaca (87,5%, n = 14).
Já entre as variáveis ecocardiográficas foi observado diferenças estatisticamente significativas nas seguintes: strain longitudinal global do ventrículo esquerdo (SLG-VE), Regurgitação Mitral, excursão sistólica do anel lateral tricuspideo (TAPSE), pressão sistólica da artéria pulmonar e acoplamento ventrículo-arterial direito (RVAc), definido como TAPSE/Pressão de artéria pulmonar.
O novo sistema de dano cardíaco foi finalmente criado da seguinte forma: Estágio 0, sem dano cardíaco: SLG-VE < −17%, RVAc ≥ 0,35 e ausência de regurgitação mitral significativa. Estágio 1, dano subclínico do lado esquerdo: SLG-VE ≥ −17%. Estágio 2, dano no lado esquerdo: regurgitação mitral significativa. Estágio 3, dano do lado direito: RVAc < 0,35. Os pacientes foram classificados hierarquicamente de acordo com esses estágios (Figura 1).
Para o modelo proposto, a mortalidade por todas as causas em 1 ano aumentou progressivamente em cada estágio (P = 0,004). Esse mesmo padrão foi observado para morte não cardiovascular em 1 ano (P = 0,019) Não foram observadas diferenças significativas entre as etapas quando aplicados os sistemas de Généraux e Okuno.
Aplicando o modelo de Généreux, a maior probabilidade estimada de morte é observada no Estágio 3 (27,2%) seguido do Estágio 1 (19,3%). O modelo de Okuno apresentou maior probabilidade no Estágio 2 (20,3%) seguido do Estágio 4 (17,6%). Sendo que nesse novo modelo, a probabilidade de mortalidade aumentou progressivamente para cada estágio (5,8% para o Estágio 0, 18,1% para o Estágio 1, 25,8% para o Estágio 2 e 28,3% para o Estágio 3).
Podemos assim concluir que: SLG-VE, insuficiência mitral e RVAc foram identificados como preditores independentes de mortalidade por todas as causas em 1 ano em pacientes com EA grave sintomática. Diferente dos modelos existentes esse proposto tem como característica o aumento gradual do risco para cada estágio.
Visando a prática clínica esse novo sistema de estadiamento simplificado usando LV-GLS e RVAc é viável por utilizar parâmetros usuais no dia a dia e confiável por sua capacidade preditiva.
Vale ressaltar que os sistemas de estadiamento de danos cardíacos na Estenose Aórtica grave devem ser aplicados para melhor seleção e momento do TAVI, a fim de melhorar os resultados dos pacientes.
Literatura Sugerida:
1 – Gutierrez-Ortiz E, Olmos C, Carrión-Sanchez I, et al. Redefining cardiac damage staging in aortic stenosis: the value of GLS and RVAc. Eur Heart J Cardiovasc Imaging [Internet]. 14 jun 2023.
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