Regurgitação Mitral na IC

A presença de insuficiência mitral secundária em pacientes com insuficiência cardíaca é conhecidamente um marcador de desfechos adversos, despertando grande interesse na comunidade científica para compreender as abordagens e perfis clínicos associados a essa condição.

É crucial compreender a etiologia subjacente, que pode abranger mudanças no átrio esquerdo, provocando má coaptação dos folhetos, ou no ventrículo esquerdo, como disfunção, anormalidades focais na movimentação da parede e dilatação, que desempenham papéis fundamentais no desenvolvimento do jato regurgitante.

O tratamento inicial envolve quase invariavelmente a instituição de terapia medicamentosa otimizada. O remodelamento reverso ventricular promovido pelas drogas validadas no tratamento da insuficiência cardíaca pode reduzir significativamente o grau de regurgitação mitral em até 60% dos pacientes. Além de animador, esse número pode ainda estar subestimado pelo fato de os estudos terem sido realizados em um cenário em que os iSGLT2 e o Sacubitril/Valsartana não eram bem estabelecidos como parte da terapia alvo.

Apesar de sua importância no contexto clínico, o manejo do refluxo mitral secundário só recentemente recebeu a devida atenção nas diretrizes. O reparo mitral borda a borda via transcateter nos pacientes com regurgitação mitral e dilatação ventricular esquerda foi alavancado após a publicação dos trials COAPT e MITRA-FR. Estes dois estudos permitiram compreender com considerável exatidão o perfil clínico com boa resposta ao implante do MitraClip, já que as diferenças nos resultados se deram basicamente às custas do grupo intervenção, com o grupo controle permanecendo em tratamento clínico otimizado e com desfechos semelhantes em ambos os trials.

A partir da observação dos desfechos, criou-se a hipótese de “proporcionalidade” entre o grau de regurgitação, mensurado pelo ERO, e a dilatação ventricular esquerda, medida pelo volume diastólico final. Dessa forma, uma insuficiência “desproporcional”, ou seja, um ventrículo esquerdo não muito dilatado com grau significativo de refluxo, parece ser o fenótipo ideal para implante do dispositivo.

Vale lembrar que o conceito de terapia otimizada utilizado nos trials deve ser interpretado com cautela no atual contexto, já que uma parte diminuta da amostra estava em uso de iSGLT2 e INRA.

Refinar o conhecimento permite a personalização das abordagens terapêuticas, reconhecendo a singularidade de cada caso. Compreender a origem da regurgitação mitral visa não apenas corrigir a condição, mas também tratar de forma eficaz o substrato produtor desta condição.

Nos pacientes com anatomia valvar desfavorável para o reparo borda a borda, a anuloplastia e a troca mitral via transcateter têm sido amplamente estudadas e apresentam um leque extenso de dispositivos, com implantes por via transfemoral e transapical. Apesar dos resultados preliminares serem promissores, esse tipo de abordagem requer tempo para maturar os resultados, e seu papel na regurgitação mitral secundária ainda não é bem compreendido.

Quando pensamos em abordagem cirúrgica, o cenário é de relativa escassez de evidências robustas e significativa variabilidade entre os serviços. Nos pacientes em que há indicação cirúrgica por outro motivo e que possuem insuficiência mitral importante, a abordagem valvar deve ser realizada. No entanto, não há consenso quanto a melhor estratégia a ser empregada, independente da cardiopatia subjacente ser isquêmica ou não.

Apesar dos resultados estarem sujeitos a múltiplos fatores, as taxas de recorrência de refluxo após a anuloplastia são conhecidamente elevadas, especialmente em casos de dilatação ventricular acentuada, em que a troca valvar é preferível na maioria dos centros.

Os próximos anos prometem grandes expansões nas opções terapêuticas minimamente invasivas, trazendo consigo a necessidade de, paralelamente, serem aprimorados o treinamento e valorização do Heart Team.