Ecocardiograma transesofágico

Muitas discussões sobre cardiopatia estrutural passam pelo fato de termos intervenções menos agressivas e consideradas minimalistas, o que poderia expor o paciente a um menor risco de complicações e uma recuperação mais rápida.

Quando comparamos com a cirurgia convencional, sem sombra de dúvidas, a grande diferença nesse ponto é a presença de circulação extracorpórea nos procedimentos tradicionais, o que não é necessário nas abordagens transcateter.

Mas será que podemos dizer que intervenção percutânea é isenta de riscos? A ecocardiografia poderia ser a responsável por complicações?

Em casos de TAVI em que a complexidade do caso não é considerada muito elevada, o uso da ecocardiografia transesofágica é dispensável, tanto no screening, quanto no intra-procedimento, na denominada abordagem minimalista.

Mas em casos mais complexos, como nas abordagens da valva mitral, ou mesmo nos casos de estenose aórtica, mas com maior comorbidade associada esse procedimento invasivo é necessário e riscos de traumas mecânicos não poderiam ser negligenciados.

Mas por mais que tenhamos uma boa noção fisiopatológica desses riscos, conhecemos poucos dados dessas complicações e até onde elas de fato impactam na evolução desses doentes.

Em uma coorte norteamericana, essa avaliação nos trouxe dados interessantes em que pouco mais de 3,5% dos pacientes apresentaram o que consideramos como complicação grave secundária ao uso da ecocardiografia transesofágica.

Proporcionalmente essas complicações ocorreram em pacientes mais idosos e que faziam uso de anticoagulantes ou antiagregantes.

Contrastando com dados da literatura, quando comparamos com o uso da ecocardiografia intraoperatória de cirurgias convencionais, a abordagem transcateter acabou mostrando uma casuística de complicações mais elevadas.

Essa diferença pode ser secundária, tanto a complexidade e comorbidade associada aos pacientes que foram encaminhados para uma abordagem percutânea, como também a uma manipulação maior do transdutor esse contexto, visto que na abordagem convencional, o ecocardiograma não tem papel tão decisivo.

Outro ponto que merece destaque é que, mesmo naqueles indivíduos que não apresentaram complicações clínicas, quando investigados por endoscopia digestiva apresentavam lesões menores como equimoses ou pequenas lacerações de mucosa, o que em casos borderlines poderiam ser o gatilho para graves complicações.

De forma geral, a principal complicações vista nesses casos são fenômenos hemorrágicos gastrointestinais, secundários a traumas mecânicos em pacientes que fazem uso de medicamentos que aumentam esse risco e o tempo de uso da ecocardiografia foi fator determinante nesse desfecho.

Como alternativas a essas complicações, o uso da ecocardiografia intracardíaca foi tentada, mas embora reduzam os riscos de lesões esofágicas, aumentam os riscos de lesões vasculares, além de subir consideravelmente o custo do procedimento.

A tendência parece ser o desenvolvimento de sondas mais finas e com maior estrutura de segurança para a passagem no esôfago.

Dessa forma, habitualmente entendemos que abordagens percutâneas são mais seguras em pacientes mais complexos, mas não podemos, de forma nenhuma, entender que os riscos são mínimos, inclusive conversando isso claramente com paciente e familiares, além de sempre ter essa questão na mesa de discussão do Heart Team.