Regurgitação Mitral Primária

Pacientes com cardiopatia estrutural são avaliados criteriosamente em diversos aspectos para tentarmos um screening mais adequado daqueles que possam se beneficiar de determinada intervenção. Essa é uma das missões do Heart Team, tentar em conjunto encontrar o caminho menos arriscado para tentar trazer benefícios ao paciente, mas compreender o que seriam esses benefícios pode ser mais complexo do que imaginamos.

Olhando de forma fria e direta, reduzir a mortalidade poderia ser o objetivo primordial de toda intervenção, mas para podermos afirmar isso, categoricamente, precisamos de trials e estudos desenhados para esse fim, com seu rigor inerente e seleção criteriosa, o que nem sempre é fácil de se reproduzir e executar.

Quando olhamos a degeneração da valva mitral que evolui com prolapso e regurgitação mitral, alguns pontos já podem ser afirmados com determinada segurança na literatura, já outros ainda não.

Para esses aspectos ainda considerados duvidosos, precisamos juntar dados e entender a fisiopatologia da doença e, a partir disso, buscar um caminho enquanto as respostas não são postas a prova rigorosa da estatística séria.

Em casos de insuficiência mitral primária por prolapso da valva mitral, na presença de sintomas ou queda na fração de ejeção, a indicação de intervenção está clara.

Dando um passo a mais e observando características clínicas, passamos agora a entender qual seria a melhor forma de intervir. Em casos considerados de alto risco cirúrgico e idade avançada, trabalhos mais recentes tem dado sustentação à intervenção percutânea e clipagem borda a borda como uma alternativa.

Nesse ponto, demonstrar um benefício claro em mortalidade pode não ser tão simples, pois são pacientes complexos, cheios de comorbidades, elevado risco e de idade avançada.

Um contraponto pode ser tentar entender o comportamento hemodinâmico das cavidades esquerdas diante desse tratamento, visto que uma resposta positiva nesse ponto pode sinalizar um potencial impacto benéfico na mortalidade, mas que ainda precisaria ser estudado adequadamente.

Diante disso, observando os dados dos trials que utilizam dipositivos de clipagem mitral, buscamos algumas informações pertinentes para embasarmos nosso raciocínio. A segurança, independente de qual dispositivo a ser utilizado, seja MitraClip ou Pascal é elevada, com baixíssimos eventos que sinalizam complicação. Os resultados considerados sucesso também são elevados e semelhantes no acompanhamento de 1 mês e aparentemente maiores com o uso do PASCAL em 6 meses de acompanhamento.

Dados relativos a remodelamento ventricular, nos mostram que, uma vez o procedimento tendo sido realizado e reduzido a regurgitação para níveis considerados no máximo discreto, indepentende do dispositivo, a redução volumétrica das cavidades esquerdas e a função sistólica ventricular apresentaram melhora evolutiva e sustentada.

Ainda apoiando esse movimento, estamos acompanhando um grande desenvolvimento e aprimoramento da ecocardiografia intraprocedimento, com orientações espaciais cada vez mais precisas para orientar o implante do dispositivo de forma mais eficiente. Além disso, as novas gerações dos clipes também têm contribuído com resultados mais consistentes e duradouros.

Embora possa parecer uma explicação adequada e sustentada por plausibilidade fisiopatológica, compreender qual dispositivo pode ser melhor e se ele teria impacto diferente na curva de mortalidade demanda novos estudos com acompanhamento clínico longo, mas enquanto não temos, buscamos esses dados extremamente interessantes para enriquecer nossas discussões de Heart Team.