Sangramento no TAVI

Quando pensamos em TAVI, logo nos vem a mente um procedimento menos invasivo, que proporcione uma recuperação mais rápida e com resultados, se não melhores, bem semelhantes à abordagem cirúrgica convencional.

De fato, alguns aspectos dessa imaginação fazem sentido, mas desprezar possíveis complicações sérias desse procedimento transcateter seria ingenuidade. Quando pensamos em sangramento, vemos que na comparação, o TAVI apresenta menores taxas, quando comparado à cirurgia convencional, mas existem pontos de maior risco na abordagem transcateter que, em caso de complicação, podem tornar a evolução, tanto a curto, quanto a médio prazos, bem desafiadoras.

A tênue balança de riscos entre trombose e sangramento é discussão diária nos procedimentos intervencionistas na cardiopatia estrutural, seja pela presença de dispositivos que demandariam a utilização hora de antiagregantes, hora de anticoagulantes, seja pela fragilidade e comorbidades do paciente abordado.

Focados no sangramento, diversas classificações foram trazidas e estão padronizadas no VARC, como intensidade, localização e tempo do procedimento. Sangramentos precoces são, sem sombra de dúvidas, os mais frequentes no TAVI, chegando a casuísticas de até 20% de eventos ameaçadores de vida nos primeiros 30 dias. Com a maior tecnologia dos cateteres de entrega e a preferência pela via femoral, esses dados vem apresentando grande melhora nos últimos anos, associado a elevação da expertise das equipes que se propõem a realizar tais procedimentos. Historicamente, acessos torácicos não arteriais, como o transapical se associam a mais sangramento, o que elevou sobremaneira acessos arteriais alterantivos, como transcarotídeo ou axilar.

Mas nem todo sangramento é igual e devem ser conduzidos de forma individualizada. Sangramentos tardios, de forma geral, elevam o risco de mortalidade em até 4 vezes, sendo o sangramento intestinal o mais frequente nessa fase evolutiva. Locais de sangramento não relacionados ao sítio de punção e anatomicamente inacessíveis sem intervenção, estão muito relacionados ao uso de medicamentos relacionados ao dispositivo ou condições clínicas do indivíduo.

Mulheres idosas compõem a população de maior risco para sangramento por questões anatômicas e também por metabolismo plaquetário relacionadas ao gênero. Doença renal crônica também é um grande fator relacionado ao risco de sangramento. Dados que correlacionam a fibrilação atrial a esse desfecho, muito se deve ao uso crônico de anticoagulantes.

Fisiopatologicamente, pacientes com estenose aórtica podem desenvolver um quadro semelhante a deficiência de fator de von Willenbrand, devido às forças de cisalhamento que atuam na passagem do fluxo pela valva estenosada. Essa é a mesma explicação encontrada na síndrome de Heyde, mas que demonstra um risco aumentado de sangramento nessa população específica. Parece um contrassenso, visto que o implante de um TAVI resolveria esse stress de cisalhamento, mas pequenas regurgitações para-protéticas ou mesmo graus variados de mismatch podem manter esse estado hemostático.

De toda forma, um planejamento pré-procedimento deve ser sempre implementado para evitar complicações hemorrágicas, com a escolha adequada da via de acesso, sendo a femoral a grande alternativa. O manejo relacionado ao tratamento antitrombótico pós implante também é importante, sendo que atualmente temos a indicação de apenas um antiagregante ou apenas o anticoagulante em casos de indicação formal outra, como fibrilação e a associação apenas sendo avaliada em casos de angioplastia coronariana associada, mas sabidamente associada a maiores taxas de eventos hemorrágicos.

Uma estratégia de fechamento de apêndice atrial esquerdo no mesmo procedimento do TAVI pode ser atraente para aqueles casos de alto risco de sangramento e que demandariam a utilização de anticoagulantes permanentemente.

O avanço tecnológico dos cateteres cada vez menores, próteses com melhor performance hemodinâmica e menores taxas de leaks e menor invasividade no momento do procedimento contribuem também para a redução do risco de eventos hemorrágicos.

Se pensamos em expandir as indicações de TAVI, sem sombra de dúvidas, temos que assegurar que os riscos sejam os menores possíveis e cada vez mais essa estratificação vai ser rotina no dia a dia do cardiologista.