TAVI com proteção cerebral

Quando discutimos indicações de TAVI, temos que ter em mente os riscos envolvidos no procedimento, que mesmo sendo menos invasivo do que a cirurgia convencional, pode apresentar desfechos negativos como qualquer cirurgia cardíaca.

Uma das complicações mais temidas é o AVC que tem baixas taxas de prevalência na casuística atual nesses procedimentos com os dispositivos de última geração.

Alguns trabalhos publicados anteriormente nos mostraram alterações de imagem do sistema nervoso central compatíveis com fenômenos embólicos após a realização de implante transcateter de prótese aórtica, sugerindo que alguns debris pudessem se soltar durante o implante, ou mesmo pequenos trombos se formarem pelo contato dos fios e cateteres com o sangue.

De toda forma, pouco se sabe sobre as repercussões clínicas desses eventos, visto que a maioria acaba por ser assintomática, gerando impacto imediato apenas os considerados AVCs incapacitantes.

Na contrapartida desses dados, o risco de demência após esses fenômenos embólicos foi levantado e, em pacientes cada mais longevos que implantam TAVI, talvez a proteção com filtros poderia ser interessante, embora ainda não tivesse sido comparado em um estudo desenhado para isso.

Em um estudo randomizado, o PROTECT-TAVR, comparou-se pacientes que realizavam TAVI com e sem o uso do dispositivo protetor de carótidas, o Sentinel. Os achados são interessantes, pois em mais de 3 mil pacientes, o implante do filtro foi seguro, mas não apresentou diferença na ocorrência de AVC entre o grupo que usou o dispositivo para aquele que fez o procedimento “desprotegido”.

Vale ressaltar que o desfecho analisado pela publicação foi AVC em até 72 horas após o implante de TAVI ou antes da alta hospitalar.

Uma das explicações para esses achados poderia ser a baixa incidência de AVC nesse grupo estudado, visto que era um grupo considerado de baixo risco cirúrgico e com menores chances de apresentar essa complicação no procedimento.

Após algumas medidas técnicas estatísticas, observou-se que para evitar um AVC com o uso do dispositivo de filtragem, seriam necessários 125 pacientes tratados, um número bem grande, principalmente quando levamos em consideração o custo adicional do uso desse filtro, tornando o procedimento como um todo bem mais oneroso ao sistema.

Também não foram avaliados desfechos em um acompanhamento maior, se limitando exclusivamente a achados de curto prazo. Dessa forma, avaliar o risco de demência não foi contemplado no desenho do estudo.

A princípio, a análise de subgrupos não mostrou uma determinada população que possa se beneficiar especificamente dessa intervenção combinada, mas aqueles casos mais complexos, ricos em aterosclerose no arco aórtico e na valva a ser tratada poderiam ser um tipo de paciente em que a proteção poderia ser vantajosa.

Após esses achados, novamente retornamos ao conceito de medicina personalizada em que as decisões devem ser tomadas na série de detalhes que o paciente apresenta. Tendo inclusive uma leitura socioeconômica que deve ser levada em conta diante do custo do procedimento.