Marcapasso no TAVR

O contraponto…

Abordamos na última postagem a comparação entre TAVR e cirurgia convencional para troca valvar e vimos que, em pacientes de baixo risco, a mortalidade não diferia, mas a necessidade de marcapasso era maior nos pacientes tratados de forma percutânea.

A proximidade entre o anel aórtico e o sistema de condução explica a relação entre TAVR e necessidade de marcapasso. A interação com o stent protético pode causar compressão direta levando a trauma local, hemorragia, isquemia ou infarto do sistema de condução, como demonstrado em diversos estudos de necropsia.

As alterações de condução mais comuns após o implante são o BRE e o BAVT e diversos trabalhos tentam buscar fatores preditores para esses desfechos, bem como estimar o prognóstico a longo prazo.

Muitos cardiologistas não tratam da necessidade de marcapasso como um desfecho tão desfavorável assim, embora tenhamos claramente mais riscos para complicações, inclusive para endocardite de fios de marcapasso. Ainda assim, distúrbios de condução avançados, mas que não necessitem de implante de marcapasso já podem trazer alguns efeitos deletérios como queda na fração de ejeção diante da dessincronia gerada por um bloqueio de ramo.

Em geral, até 30% dos pacientes que implantam marcapasso apresentam dependência total do dispositivo de forma mantida ao longo do ano. Essa dependência se mostra maior nos casos em que o implante foi necessário no primeiro dia após o procedimento ou se o paciente já apresentava de base um bloqueio de ramo direito.

O dado mais importante nesses trabalhos está na mortalidade desses pacientes. Aqueles que demandaram o implante do dispositivo, apresentam maior mortalidade tanto no curto como no longo prazo. Dentre esses que implantaram, a presença de mais de 40% de comando pelo dispositivo esteve relacionada a insuficiência cardíaca, queda na fração de ejeção e mortalidade no longo prazo. A isso se da o nome de “doença cardíaca induzida por pacing”.

Atualmente a recomendação é, após o implante de TAVR, buscar uma espera vigiada da evolução do ritmo cardíaco desses pacientes, visto que o implante precoce logo após o procedimento não está obrigatoriamente relacionado a dependência total do marcapasso. Distúrbios de condução mais severos como BAVT com escape abaixo de 30 bpm demandam implante imediato sob pena de risco de vida, mas em outros casos, um marcapasso provisório e acompanhamento em ambiente intensivo são os caminhos mais adequados.

O fator prognóstico mais decisivo para o implante do dispositivo é a presença de um BRD de base nesse paciente. O implante do TAVR que cause lesão no restante do sistema de condução não doente leva, na maioria das vezes, a dependência total do marcapasso. O superdimensionamento da prótese implantada também se mostra associada a maiores taxas de implante, devido a maior compressão no sistema de condução.

Casos em que o implante ocorre após o segundo dia apresentam menor dependência total do marcapasso e isso pode ser explicado por um distúrbio de condução intermitente. Nesses casos o cardiologista deve pesar se deveria observar um pouco mais esses pacientes antes de indicar o implante do marcapasso, sabendo que isso prolongará a estadia hospitalar.

Literatura recomendada

1 – – Costa G, Zappulla P, Barbanti M, et al. Pacemaker dependency after transcatheter aortic valve implantation: incidence, predictors and long-term outcomes. EuroIntervention. 2019 Nov 20;15(10):875-883.

Baixar Artigo 1