Trombose de Prótese

A disfunção de próteses valvares sempre gera uma discussão interessante e uma das formas que causa maior dificuldade no manejo é a trombose. A trombose de prótese é caracterizada pela formação de trombo em alguma estrutura protética levando consequentemente à disfunção, podendo estar acompanhado de tromboembolismo ou não. A redução da mobilidade de algum folheto/elemento de uma prótese valvar é comum, porém a repercussão clínica é variável, pois se altera de acordo com o material, biológico ou mecânico e com a posição da prótese, bem como com as características trombóticas do paciente e o uso inadequado dos anticoagulantes orais.

Próteses mecânicas são mais trombogênicas e também mais duráveis. Já as próteses biológicas são menos trombogênicas com perfil hemodinâmico mais “fisiológico”, mas apresentam durabilidade reduzida. A incidência de formação de trombos nas mecânicas varia de 0,1 a 5,7% /paciente/ano, mas por ser sub- diagnosticado devido a alta prevalência de assintomáticos, algumas séries mostram taxas de até 9,4%. Nas biopróteses a incidência varia de 0,03 a 0,38%/paciente/ano, podendo chegar a 1% nas de posição tricúspide, principalmente nos primeiros 3 meses após o implante da prótese.

A apresentação da trombose varia desde pacientes assintomáticos a quadros de dispneia progressiva ou súbita, piora da classe funcional, história de episódios embólicos, sintomas sugestivos de baixo débito, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão e óbito.

O ecocardiograma transtorácico pode identificar anormalidades na movimentação dos folhetos/elementos móveis, como também a presença de imagens sugestivas de trombo e suas características como tamanho, localização e mobilidade. O exame também avalia os gradientes pela prótese, o orifício efetivo de fluxo, presença de refluxos e dados morfológicos como diâmetros das cavidades cardíacas e a função ventricular. Quando a imagem transtorácica for inadequada ou deixar dúvidas, deve-se proceder à complementação transesofágica. O uso da modalidade 3D pode ajudar na diferenciação entre trombose, pannus ou vegetação.

E o tratamento? Como deve-se proceder diante de um paciente já com diagnóstico de trombose de prótese valvar?

Em pacientes oligossintomáticos que apresentem diagnóstico de trombose parcial de prótese biológica, o tratamento inicial consiste em manter o INR dentro da faixa para aqueles que apresentavam um controle insatisfatório e após 3 meses reavaliar com ecocardiograma. Para aqueles que apresentaram trombose com INR na faixa, sugere-se associar AAS 100mg/dia e reavaliar com ecocardiograma após 3 meses.

Pacientes com trombose de prótese biológica e sintomas mais exuberantes devem ser internados. Anticoagulação com heparina EV deve ser iniciada e a prótese reavaliada, se não houver regressão do quadro clínico, deve-se indicar troca valvar cirúrgica. Se houver melhora do quadro clínico e da mobilidade dos folhetos, manter o paciente anticoagulado (INR entre 2,5 e 3,5). Em caso de próteses antigas, já com sinais de calcificação, deve-se pensar em retroca cirúrgica. Nas próteses mecânicas a situação é um pouco diferente. Os pacientes com ou sem sintomas devem ser internados para heparinização plena e tratando-se de paciente não oligossintomático, você estará diante de uma emergência cirúrgica.

Na trombose de prótese mitral ou aórtica a indicação cirúrgica é o tratamento de escolha, principalmente se a prótese for de um a modelo antigo, tipo bola-gaiola ou disco único. Se o paciente estiver instável, ou por outro lado, tiver risco cirúrgico elevado ou impeditivo, a terapia fibrinolítica pode ser tentada, respeitando-se as contraindicações. Chama-se atenção para o elevado risco de embolias múltiplas para sistema nervoso central. Por isso, sempre pondere muito essa estratégia. Na trombose da prótese tricúspide o fibrinolítico é a primeira opção.

O controle do tratamento deve ser feito com fluoroscopia e/ou ecocardiografia a cada 24 horas após o início da infusão, máximo de 72h. Iniciar heparinização plena e reintroduzir a anticoagulação oral 24h após interrupção do trombolítico. Manter TTPa entre 2,0-2,5 vezes o de base até INR alcançar a faixa proposta. Em alguns casos está indicada a associação de 100 mg de AAS diário. Se após tratamento fibrinolítico paciente não apresentar melhora e a trombose persistir, está indicada cirurgia de urgência após normalização do coagulograma.