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Ponte de Heparina

Paciente em uso de warfarina por FA valvar se submeterá a cirurgia eletiva. O que devemos fazer com o anticoagulante?

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Sra. Maria, 60 anos, com diagnóstico de fibrilação atrial (FA) permanente em uso de Marevan mantendo o RNI entre 2-3. É portadora de uma prótese biológica normofuncionante (de 2 anos) em posição mitral por história prévia de IM reumática. Ela vem na consulta, pois o cirurgião quer realizar uma videocolecistectomia e pede suas orientações quanto ao Marevan. Deve fazer a ponte com heparina? Vai para o procedimento tomando o Marevan, se RNI na faixa? Proíbe o procedimento?

Diversas publicações tratam dessa situação, inclusive nas renomadas New England e Journal of American Heart Association e parece haver certo consenso em alguns aspectos.

O uso de ponte com heparina após interrupção do uso de Marevan aumenta a incidência de sangramentos, tanto menores, quanto maiores após o procedimento e isso pode ser um preço alto a se pagar diante de pacientes graves com elevado risco de sangramento. Mas em contrapartida, o que se esperava era que o uso dessa ponte pudesse reduzir a incidência de eventos tromboembólicos, o que não foi encontrado. Pacientes que tinham a warfarina suspensa 5 dias antes do procedimento e que retornavam o uso do anticoagulante oral até 24 horas após, apresentavam menores taxas de sangramento e a mesma incidência de fenômenos tromboembólicos do que aqueles que após 2 dias de suspensão da warfarina, iniciavam heparina de baixo peso molecular 3 dias antes do procedimento. O retorno do anticoagulante oral ocorria no mesmo momento após o procedimento, mas ainda em uso de heparina até o RNI entrar na faixa proposta.

Destacamos alguns pontos:

• Os estudos em geral, ou não envolviam próteses mecânicas, ou envolviam em baixa prevalência na coorte, não devendo essas conclusões serem aplicadas nesse subgrupo.
• O cálculo do CHADSVASC 2 era realizado nesses estudos e os valores médios ficam entre 2 e 2,5. Estando diante de pacientes com escores maiores, talvez a ponte com heparina apresente resultados melhores quanto ao tromboembolismo. Não há dados robustos na literatura sobre isso, apenas inferências de algumas sub análises.
• Pacientes portadores de estenose mitral reumática com evento tromboembólico prévio ou que apresentem risco elevado para tal (por exemplo, contraste espontâneo em átrio esquerdo) também não foram contemplados de forma consistente nesses trabalhos, devendo, portanto, também não terem essa conduta tomada de forma geral.
• Pacientes que fazem uso de DOAC’s parecem apresentar o mesmo comportamento do que os que usam warfarina, impressão obtida principalmente dos dados encontrados no RE-LY. Mas o tempo de interrupção antes do procedimento deve respeitar a meia-vida da droga em questão.
• Fatores específicos do paciente aumentam a incidência de sangramento quando utilizada ponte com heparina, como doença renal crônica e o uso concomitante de AAS.

Até aqui discutimos os riscos de sangramento e tromboembolismo de acordo com as características do paciente e da associação medicamentosa, mas deve-se ter em mente também o risco do procedimento em si. Cirurgias com risco elevado de sangramento/fenômeno tromboembólico devem ter avaliação individual e pesar os riscos e benefícios da associação discutida acima.

De forma resumida para a nossa paciente do caso: Deveríamos evitar fazer a ponte de heparina para a mesma e retornar o uso de Marevan nas primeiras 24 horas após o procedimento.

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Literatura recomendada

1. Clark NP, Douketis JD, Hasselblad V, et al; BRIDGE Investigators. Predictors of perioperative major bleeding in patients who interrupt warfarin for an elective surgery or procedure: Analysis of the BRIDGE trial. Am Heart J. 2018 Jan;195:108- 114.
2. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al; BRIDGE Investigators. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):823-33.
3. Siegal D, Yudin J, Kaatz S, et al. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation. 2012 Sep 25;126(13):1630-9.

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