Valvopatia: do Básico ao Avançado

O Exame físico das Valvopatias sempre desperta muito interesse nos leitores, pois, desde a graduação, talvez esse seja um dos momentos mais intensos: a hora de auscultar o primeiro sopro! 

Eu, pessoalmente, sou um grande entusiasta do exame físico na prática diária. Mas me refiro ao exame físico direcionado, aquele em que, após uma anamnese bem feita, nos impele, por curiosidade inerente, a buscar no paciente achados que vão corroborar ou não suas suspeitas. 

É a arte de buscar o que se procura, de forma consciente! 

Mas aqui valem algumas boas reflexões… 

O exame físico não é apenas a ausculta do precórdio. Claro que talvez seja o momento maior do estudante, mas o clínico experiente sabe que todo o corpo pode se manifestar, ajudando na composição mais precisa de um diagnóstico. 

E mais do que isso, a anamnese quase que invariavelmente, quando bem realizada, irá lhe trazer o diagnóstico, como num passe de mágica. 

Uma frase famosa de um dos maiores estudiosos de semiologia do país, Celmo Celeno Porto, em sua obra dizia: 

“A causa mais frequente de erro diagnóstico, é uma história mal colhida” 

Já quando falamos em valvopatias, eu tomaria a liberdade de aumentar as chances do leitor em acertar o diagnóstico acrescentando alguns níveis a mais nessa abordagem inicial. 

Além da Anamnese e Exame Físico bem feitos, o uso de um arsenal diagnóstico básico deve compor sua avaliação do paciente. Trata-se de exames de baixo custo e baixa invasividade e podem nos dar informações preciosas, como a eletrocardiografia, a radiografia de tórax e, mais recentemente, a ecocardiografia. 

Em casos selecionados e de diagnóstico um pouco mais complexo (sim, existem algumas condições dentro das valvopatias que não se resolvem simplesmente com essa abordagem), o clínico pode lançar mão de exames mais sofisticados, que inclusive podem apresentar algum grau maior de invasividade como a tomografia e ressonância, complementação transesofágica da ecocardiografia, ergometria e a avaliação hemodinâmica. 

Aproveite para entender o enfoque do nosso próximo livro, O Método Clínico das Valvopatias lendo aspectos fundamentais sobre o Exame Físico dessas patologias. 

Por hora, já aproveite tendo acesso ao melhor livro texto sobre Valvopatias do Brasil: Valve Basics – Valvopatia do Básico ao Avançado. 

Nos vemos em breve nessa obra ainda mais completa. 

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Exame Físico nas Valvopatias 
O exame físico das valvopatias é, sem sombras de dúvidas, o mais rico dentro da cardiologia. A semiologia cardiovascular propriamente dita se baseia nas doenças valvares e em quase todos os achados existem exemplos de alterações que sejam encontrados nas valvopatias. 

A avaliação desses pacientes deve seguir um roteiro especial e se dividir em a avaliação do precódio com análise do coração propriamente dito e a avaliação da periferia, com as repercussões sistêmicas encontradas, secundárias às respostas hemodinâmicas das sobrecargas geradas pelas doenças valvares. 

Inspeção e Palpação 
Iniciamos essa parte com a avaliação do ictus cordis, ou o choque da ponta do coração no tórax do paciente. Avaliamos além de sua localização, algumas outras características como extensão, intensidade e tipo de impulsão. 

Ao palpar o tórax, observando as sensações táteis nos pacientes portadores de valvopatias, surgem as percepções de frêmitos, que são vibrações secundárias à presença de sopros cardíacos intensos. 

Quando temos um sopro de intensidade muito elevada, podemos ter a sensibilidade tátil ao colocar a mão sobre o tórax do paciente. A presença de frêmitos classifica a intensidade do sopro em pelo menos +4/+6. Outra informação que deve ser coletada nesse contexto é a localização desse frêmito, correlacionado com os focos de ausculta que serão discutidos na sequência. 

Ausculta Cardíaca 
Temos, basicamente, 5 focos de ausculta que devem ser padronizados em um check list mental do examinador. Crie uma ordem geral para essa abordagem da forma que for mais confortável, mas siga sempre essa rotina. 

  • Foco Aórtico
  • Foco Pulmonar
  • Foco Mitral 
  • Foco Tricúspide 
  • Foco Aórtico Acessório 

A ausculta deve ser feita, sempre simultaneamente à palpação de pulso arterial, pois essa manobra ajuda a identificar também se o ritmo é regular ou irregular. A segunda parte é identificar as bulhas B1 e B2 e suas foneses para situarmos em que parte do ciclo estamos. 

A avaliação subsequente é se os complexos das bulhas são únicos ou desdobrados e por fim, avalia-se os intervalos entre as bulhas em busca de ruídos, ou seja, procura entre B1 e B2 os ruídos sistólicos e entre B2 e B1 os diastólicos. 

Entre as bulhas normais, ou seja, primeira e segunda, temos os tempos do ciclo cardíaco, sístole e diástole. São nesses intervalos que buscamos a presença de ruídos sistólicos e diastólicos, respectivamente. 

Mas afinal, o que é um sopro? 

O sopro é o ruído produzido pelo fluxo de sangue que, ao passar por alguma parte da cavidade, acelera seu fluxo a ponto de se tornar turbilhonado e gera uma reverberação. Esse ruído é então transmitido pelas estruturas cardíacas e também pelo gradil costal, sendo captado pelo estetoscópio. Sopros de alta intensidade podem, inclusive, ser auscultados sem o auxílio de um estetoscópio, apenas encostando o ouvido no tórax do paciente. 

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