When the GOATs go wrong
Identificando disfunção de biopróteses
O aumento da incidência de cardiopatias estruturais valvares acompanha o progressivo envelhecimento da população e, dada a alta prevalência de febre reumática, com consequente acometimento de pacientes jovens, a demanda por intervenção valvar é diretamente impactada.
Diante da necessidade de substituição valvar, especialmente na escolha de uma bioprótese, devemos estar atentos à ocorrência de sua degeneração estrutural, diagnostico muitas vezes realizado de forma tardia, podendo levar à deterioração clínica e comprometimento da função ventricular.
Conforme orientações do American College of Cardiology (ACC), sugere-se controle ecocardiográfico transtorácico após troca valvar com 1, 3 e 12 meses após procedimento, e depois anualmente. Conforme a nova Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias de 2020, há recomendação do controle ecocardiográfico periódico após troca valvar, porém periodicidade esta que não é especificada, ficando a critério do clínico assistente a regularidade da realização do ecocardiograma.
Durante esse seguimento deve-se realizar busca ativa quanto à alteração de classe funcional e novos sintomas que possam indicar a disfunção da bioprótese implantada.
Essas disfunções podem ser classificadas em estágios, inicialmente com identificação da disfunção valvar sem alterações hemodinâmicas, até estágios estágio mais avançados, onde há a disfunção de prótese associada a alterações hemodinâmicas mais graves (tabelas 1 e 2).
Podem ser classificadas também em categorias, tais como: disfunção estrutural (calcificação ou rotura de seus folhetos) ou não-estrutural (leak paraprotético, pannus, trombos, endocardite e mismatch). Dos exames disponíveis para diagnóstico, tem-se o ecocardiograma (transtorácico ou transesofágico) como principal aliado.
Deve-se realizar a análise dos seguintes parâmetros: diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo, volume sistólico, pico de velocidade de fluxo e área valvar, pois a partir desses dados será possível calcular parâmetros como o índice de velocidade doppler (DVI), a integral de velocidade (VTI) e área valvar por superfície corpórea, essenciais no seguimento e classificação da gravidade da disfunção prostética (tabela 3).
Ao analisar uma bioprótese em posição aórtica, classifica-se sua disfunção da seguinte maneira (conforme ecocardiografia realizada entre 1 à 3 meses após procedimento):
Em casos de dúvidas ou para melhorar a análise de possível trombose de bioprótese aórtica, pode-se recorrer a angiotomografia computadorizada. Achados como hipoatenuação com espessamento maior que 2 mm dos folhetos valvares (do inglês hipo-attenuated leaflet thickening – HALT) e diminuição de sua mobilidade (do inglês reduction leaflet motion – RELM) corroboram o diagnostico de trombose de prótese valvar.
Quando há suspeita de endocardite infecciosa, preenchidos os critérios de Duke e sem alterações ecocardiográficas, mesmo no ecocardiograma transesofágico, não há consenso ainda, mas estudos mostram utilidade no uso de tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) com fluordesoxiglicose18.
Ainda devemos nos lembrar de que, na suspeita ecocardiográfica de disfunção de prótese valvar aórtica, com tomografia computadorizada normal, podemos recorrer a medidas de pressões por análise hemodinâmica.
Diferentemente do que ocorre na posição aórtica, o gradiente de pressão na posição mitral é altamente variável de um paciente para outro (por ser dependente de fluxo e cronotropia), dessa forma, a análise cineangiográfica não é indicada. A recomendação é utilizar alteração do DVI como principal critério para suspeitar de deterioração valvar e determinar a evolução da disfunção da bioprótese mitral (realizando a ecocardiografia de 1 à 3 meses após o procedimento):
Os parâmetros e critérios para a definição de disfunção de bioprótese estrutural, trombose valvar e endocardite são semelhantes para a posição mitral e aórtica. Os maiores exemplos de disfunção de bioprótese mitral não estrutural são: Leak paraprotético, supercrescimento de pannus, posicionamento inadequado (creep) e mismatch [desproporção prótese-paciente (DPP)].
O mismatch pode ser definido por uma série de combinações clínicas: prótese pequena em relação à superfície corpórea do paciente, orifício efetivo indexado estenótico ou aumento do gradiente transvalvar após a cirurgia. A área efetiva do orifício indexada (AEOi) é uma das formas para mensurar o risco da prótese apresentar desproporção: para aórtica, se maior que 0,85 cm²/m², a chance de mismatch é praticamente nula, entre 0,65-0,85 cm²/m² tem-se desproporção moderada e, se menor de 0,65 cm²/m², o paciente é classificado com uma mismatch grave.
Na mitral, o mismatch é definido como uma área valvar indexada (AVI) ≤1,2 cm² /m², e a grave refere-se a uma AVI ≤0,9 cm² /m². É interessante ressaltar que, se grave, o mismatch mitral é associado à redução da sobrevida e falha na regressão da hipertensão pulmonar.
O objetivo das intervenções estruturais valvares é otimizar a carga hemodinâmica, diminuir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e, possivelmente, prolongar a sobrevida. Na decisão do tratamento devem ser levadas em consideração as limitações e preferências de cada paciente, a durabilidade e o risco de deterioração das biopróteses, assim como a viabilidade de uma reoperação, se necessária.
Por fim, nem toda disfunção de bioprótese terá como via final de tratamento a reintervenção, cabendo, muitas vezes, o manejo medicamentoso e de mudanças de hábito de vida. O universo das cardiopatias estruturais valvares é complexo e requer um time multiespecializado e experiente, a fim de oferecer ao paciente condutas seguras e efetivas.
Literatura Sugerida:
- – Pibarot P. Standardized Definitions for Bioprosthetic Valve Dysfunction Following Aortic or Mitral Valve Replacement: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 Aug 2;80(5):545-561. doi: 10.1016/j.jacc.2022.06.002. PMID: 35902178.
Click Valvar Academy#435 – Aspectos Cirúrgicos da Deterioração de Bioprótese
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