A ecocardiografia na Estenose Mitral

Quando não é o suficiente.

Em todos os guidelines e documentos sobre valvopatias ao redor do mundo, a ecocardiografia é o método padrão-ouro para dar o diagnóstico e avaliar a gravidade e possíveis repercussões hemodinâmicas associadas. Quanto a isso, não há discussão, mas também temos que levar em conta que os métodos aplicados na ecocardiografia têm limitações importantes a serem lembradas.
A utilização do PHT para o cálculo da área valvar sofre algumas influências do status hemodinâmico do paciente, desde frequência cardíaca, passando por descompensação hemodinâmica até função diastólica do VE.
A planimetria que é o método padrão-ouro tem a grande dificuldade técnica de perfeito alinhamento com o plano das comissuras para uma medida adequada. Com o coração em funcionamento isso nem sempre é fácil.
E estimativa dos gradientes através da equação de Bernoulli modificada costuma ter boa correlação com medidas invasivas, mas dificuldades de alinhamento e mal posicionamento podem trazer valores diferentes atrapalhando muito a adequada indicação de intervenção quando necessária.
Dessa forma, diante de um caso em que há discordância clínico-laboratorial, o cardiologista não deve se dar por convencido com os valores encontrados na ecocardiografia e deve seguir sua investigação, inclusive lançando mão de outros métodos diagnósticos.
Aqui trazemos algumas possibilidades que podem ser utilizadas por cardiologistas interessados em esclarecer melhor a sintomatologia dos pacientes, como a ecocardiografia no esforço físico e as medidas invasivas de pressões.
O último método diagnóstico aqui citado era o rotineiramente utilizado no final da década de 80 e início da de 90 do século passado no tratamento da estenose mitral reumática nos laboratórios de cateterismo. Reduziu seu uso devido aos riscos inerentes a medidas invasivas e bons resultados na ecocardiografia, mas diante desse impasse, deve ser adequadamente indicado e utilizado.
O que fica de conclusão para isso tudo é que não devemos tratar exames! Eles devem nos auxiliar na condução dos pacientes e nunca nos cegar diante de queixas que não são compatíveis com o exame físico e a boa e velha anamnese.
Está diante de um paciente sintomático e com exame físico compatível com lesão grave e chega um ecocardiograma discordante? Siga sua investigação até o fim e pense no benefício que pode estar sendo desperdiçado em não tratar um paciente que teria indicação.

Literatura Sugerida:

1 – Harper Y, Salem SA, Alsafwah S, et al. When the gold standard is not always golden: The value of invasive hemodynamic assessment to overcome the pitfalls of echocardiography in challenging cases of mitral stenosis. Echocardiography. 2018 Jan;35(1):104-109.

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