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Ablação de fibrilação atrial por radiofrequência

Portadores de doença valvar reumática

A fibrilação atrial (FA) permanente confere morbidade importante no contexto da cardiopatia reumática, acarretando efeitos prejudiciais na frequência cardíaca, hemodinâmica, sincronia atrioventricular (AV), além de aumento do risco de tromboembolismo e mortalidade. Considerando a alta prevalência de doença cardíaca reumática e procedimentos associados à valva mitral em nosso país, a importância do tratamento da FA torna-se ainda mais relevante.

A estratégia do controle do ritmo versus controle da frequência ainda é uma questão de debate, visto que os principais estudos na literatura sobre o tema apresentaram conclusões divergentes em termos de redução da mortalidade. 

No tangente à estratégia do controle de ritmo, a ablação por radiofrequência (RF) é uma opção frequentemente empregada e consiste, em linhas gerais, no isolamento elétrico das veias pulmonares. 

O procedimento promove, ao manter o ritmo sinusal, o ganho de débito cardíaco proveniente da contração atrial, remodelamento reverso das câmaras esquerdas e melhora na função diastólica. Em relação aos desfechos clínicos, o restabelecimento do ritmo confere benefícios quanto a sintomas, qualidade de vida e redução de hospitalizações. Entretanto, os estudos incluindo portadores de valvopatia mitral reumática ainda são escassos na literatura.

Uma coorte histórica conduzida por Mataraci e cols. envolveu 67 pacientes que foram submetidos à cirurgia para correção de valvopatia reumática associada à ablação concomitante da FA por radiofrequência. A amostra possuía uma idade média de 51 anos, predomínio do gênero feminino (67,2%), fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) preservada ou discretamente reduzida (89,6% dos pacientes com FEVE ≥ 40%), aumento moderado a importante de átrio esquerdo e FA persistente com diagnóstico há pelo menos 12 meses. Todos os pacientes apresentavam estenose mitral, com exceção de um cujo acometimento era da valva aórtica. Os pacientes foram acompanhados por 22,4 ± 15 meses.

A duração média da internação no ambiente de terapia intensiva e total foi de 2,5 ± 0,94 e 8,1 ± 2,6 dias, respectivamente. A taxa de mortalidade no período pós-operatório precoce foi de 3% e, durante o seguimento em longo prazo, 4,5%.

Um total de 73,1% dos pacientes recebeu alta em ritmo sinusal. Durante a internação, 24 (35,8%) indivíduos apresentaram recorrência da FA, e seis desses restabeleceram o ritmo sinusal antes do desfecho hospitalar. A taxa de recorrência tardia da arritmia foi de 9%. Apenas um paciente apresentou necessidade de estimulação cardíaca artificial decorrente de bloqueio atrioventricular infranodal persistente até o 10º dia do procedimento, e um teve um evento tromboembólico no seguimento.

A prevalência de fibrilação atrial na população geral varia entre 0,4 e 1%, com taxas que chegam aos 8% em indivíduos octogenários, o que demonstra a crescente associação da patologia com a idade. Naqueles pacientes com programação de cirurgia cardíaca, há dados escassos na literatura, variando entre 5% e 60%. 

A fibrilação atrial persistente, em relação ao seu mecanismo fisiopatológico, apresenta gatilhos focais, comumente encontrados nas veias pulmonares, associados ao remodelamento elétrico e mecânico da cavidade atrial, mantendo um substrato que acomoda múltiplas frentes de onda reentrantes. 

Assim, a ablação concomitante ao procedimento valvar, o isolamento das veias pulmonares em conjunto ao maze atrial, teve por objetivo restaurar o ritmo sinusal e, consequentemente, manter a sincronia atrioventricular, recuperar o débito cardíaco proveniente da fase de contração atrial, minorar o risco de eventos embólicos e promover o remodelamento reverso.

A taxa de sucesso em longo prazo (64%) encontrada neste trabalho foi inferior àquela descrita na literatura, que gira em torno de 70% naqueles sem uso de antiarrítmicos previamente ao procedimento e de 80% quando em uso desses fármacos. Todavia, esse achado foi similar ao reportado previamente para pacientes portadores de valvopatia mitral reumática que foram submetidos à cirurgia. 

Postula-se que os resultados são relativamente inferiores à população geral devido à evolução crônica da doença reumática que, ao promover sobrecarga pressórica ao átrio esquerdo, perpetua os mecanismos implicados na gênese da cardiopatia atrial e, consequentemente, da fibrilação atrial. 

Outra questão que pode justificar os resultados desse estudo é o caráter persistente de longa duração dos pacientes incluídos no estudo, uma vez que as taxas de sucesso nesse grupo giram em torno de 50 a 70%, e os benefícios em termos clínicos (melhora dos sintomas e redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca) são potencializados com o controle de ritmo precoce, especialmente nos primeiros 12 meses do diagnóstico.

No tangente à segurança do procedimento, destacamos a baixa taxa de mortalidade periprocedimento e de bloqueios atrioventriculares de alto grau, cuja descrição na literatura varia entre 9-12% para o procedimento valvar isolado. 

Frente ao exposto, a ablação de FA simultaneamente a outros procedimentos na doença cardíaca reumática é segura. A taxa de sucesso precoce relativamente baixa e o risco de recorrência em longo prazo podem ser decorrentes da natureza da valvopatia de base bem como à seleção de pacientes com FA persistente de longa duração. 

Nenhum preditor de risco se associou à piora dos desfechos da ablação durante o seguimento clínico. Mais estudos nesse grupo de pacientes são necessários para elucidar o papel do controle de ritmo de maneira intervencionista em portadores de valvopatias, bem como definir seus benefícios e o melhor momento para sua realização.

Literatura Sugerida: 

  1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.

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