Abordagem Transcateter mitral

Pacientes que se submetem a abordagem da valva mitral, geralmente são mais complexos e demandam cuidados mais individualizados, visto ser uma interação mais íntima do aparato valvar com a dinâmica contrátil do ventrículo esquerdo.

Quando esses pacientes ainda são de alto risco, a situação clínica muitas vezes acaba levando a discussão para a contraindicação de abordagens e por consequência vivenciamos a história natural da doença com extrema queda na qualidade de vida.

Diante desse cenário, a abordagem transcateter é cada vez mais tentada nesses pacientes, sendo uma alternativa, embora o desenvolvimento de técnicas e dispositivos ainda esteja no início da curva de evolução.

Um outro contexto que necessita de atenção especial é a reabordagem desses pacientes. Imaginemos indivíduos com falência de uma bioprótese mitral ou mesmo uma plastia, ou reparo valvar com uso de anel semirígido que não tenha apresentado uma boa evolução de sua patência. Qual seria a melhor estratégia nesses casos? Nova abordagem convencional ou buscar uma correção transcateter com o implante de próteses nos chamados Valve-in-Valve ou Valve-in-Ring?

Muitas vezes os riscos envolvidos em uma nova cirurgia não valeriam a pena e entender como evolui esse tipo de paciente com as abordagens transcateteres ainda é muito discutido na literatura internacional.

Embora apresentem fisiopatologias distintas, uma avaliação interessante abordou casos de falência de bioprótese ou do implante de anel e também casos de extensa calcificação mitral em que foi feita a abordagem do Valve-in-MAC.

Em um acompanhamento de 2 anos, foi visto que avaliações da qualidade de vida e classe funcional apresentaram melhora sustentada em todas as abordagens avaliadas. Os achados ecocardiográficos foram satisfatórios ao longo dos dois anos, com bons gradientes e taxas de regurgitações bem baixas, da mesma forma que achados de trombose ou endocardite também foram bem reduzidos.

De todos os procedimentos, a mortalidade foi menor no grupo de pacientes que se submeteram ao Valve-in-Valve. Já o Valve-in-Ring foi o grupo que apresentou maior mortalidade ao longo dos dois anos de acompanhamento.

Vale ressaltar que, quando comparada com as demais abordagens transcateteres que estão em prática diária clínica, todos os procedimentos apresentaram uma mortalidade intra-hospitalar elevada, assinalando serem pacientes complexos e ricos em comorbidades. Observando apenas as complicações intra-operatórias, a obstrução da via de saída foi a responsável pela maioria dos desfechos negativos, corroborando o encontrado na literatura sobre essa complicação.

Como havia poucos pacientes incluídos nessa avaliação prospectiva, o grupo com história de falência do reparo valvar com implante de anel era consideravelmente mais cheio de comorbidades e apresentavam insuficiência mitral funcional com queda de fração de ejeção de base, tornando a mortalidade nesse grupo maior, por exemplo, do que os portadores de extensa calcificação, tradicionalmente considerados de alto risco cirúrgico e elevada morbimortalidade.

Interessante apontar que os achados são muito semelhantes aos encontrados na avaliação do Tendyne, dispositivo que troca valvar mitral de implante transcateter que também tem sua aplicabilidade clínica recente.

Dessa forma, a utilização dessas técnicas é viável e apresenta bons resultados nesses casos complexos, mas demanda uma adequada estratificação com abrangência clínica satisfatória, métodos diagnósticos multimodalidade para reduzir o risco de obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo e até mesmo o emprego de técnicas como ablação/alcoolização septal ou laceração de folhetos para garantir o sucesso da intervenção.