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Abordagem Tricúspide

Uma nova ferramenta?

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Pacientes que apresentam insuficiência tricúspide funcional, tradicionalmente não apresentam melhora de sobrevida quando a valva é abordada de forma isolada. São quadros secundários a fibrilação atrial de longa data, ou de lesões à esquerda do coração que no momento cirúrgico prévio não tiveram abordagem concomitante ou apresentaram resultado técnico ruim. Isso contrasta de quando encontramos uma insuficiência tricúspide junto de uma lesão à esquerda com indicação clara de correção. Nesse caso, a plastia da valva tricúspide é muito recomendada.

Mesmo que não haja indicação dessa abordagem cirúrgica isolada da valva tricúspide, sabe-se que há queda na curva de sobrevida e também de qualidade de vida com presença de sintomas de congestão venosa sistêmica até chegarmos a insuficiência ventricular direita. Assim, diversos intervencionistas buscam entender se, nesse contexto, a intervenção transcateter poderia trazer algum benefício não demonstrado pela correção cirúrgica convencional, visto ser procedimento menos invasivo em pacientes com risco cirúrgico aumentado.

Recentemente foi publicada uma análise de coorte em que pacientes de alto risco cirúrgico, com insuficiência tricúspide predominantemente funcional isolada foram separados em 2 grupos: tratamento clínico otimizado e tratamento clínico mais intervenção transcateter na valva tricúspide. Houve melhora de sobrevida, sintomas e reinternação no grupo que teve intervenção. Foram utilizados diversos devices como Mitraclip, Cardioband, etc, de acordo com as características anatômicas dos pacientes.

Aqueles que não tiveram sucesso no procedimento, ou seja, que não reduziram o grau da regurgitação para discreto, não apresentaram a melhora nos desfechos, o que enfatiza que a adequada escolha do device frente às características morfofuncionais da lesão valvar é crucial para a boa evolução do quadro.

Como foi visto, os pacientes selecionados foram de alto risco cirúrgico e em fases avançadas da doença. É de se imaginar que a abordagem em estágio anterior pode trazer ainda mais benefícios, visto evitarmos uma fase de remodelamento do ventrículo direito devido a sobrecarga volêmica crônica. O simples fato de existir congestão sistêmica leva a perda da eficácia de até 30% do tratamento diurético, mostrando que o tratamento combinado com a intervenção teria efeito sinérgico nesses pacientes.

Surge assim um tratamento promissor para pacientes que eram invariavelmente conduzidos clinicamente, visto o tratamento cirúrgico convencional não trazer benefícios claros nesses casos. A valva tricúspide está longe de ser inocente como décadas atrás era considerada: A valva esquecida nunca esteve tão presente assim!

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Literatura recomendada
1 – Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, et al. Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 17;74(24):2998-3008.

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