Anticoagulação de Biopróteses

Um desafio!

Alguns pontos que tangem a anticoagulação de biopróteses estão bem consolidados na literatura, como a rápida resposta com a manutenção do INR na faixa após um evento de trombose e os métodos diagnósticos apropriados para o rastreio desse evento – ecocardiografia e tomografia.

Recentemente, houve uma padronização da indicação de anticoagulação nos primeiros meses do implante de uma bioprótese, reduzindo substancialmente a ocorrência de eventos trombóticos até que a prótese fosse endotelizada. No entanto, ainda permanece como uma lacuna se, ocorrendo uma trombose, mesmo que revertida, ocorre redução da durabilidade da prótese envolvida.

Recentemente uma publicação trouxe a confirmação de alguns pontos que a prática diária nos mostrava. A recorrência de trombose de bioprótese estava, quase que inexoravelmente, ligada ao controle inadequado do INR, sendo raro o evento com anticoagulação adequada.

Outro ponto exposto nesse estudo foi que o indivíduo que desenvolva a trombose, mesmo que revertido adequadamente, evolui com risco de mais de 3 vezes de necessidade de troca valvar por degeneração do que aquele indivíduo que não desenvolveu o evento. Isso reflete aquele raciocínio de que o trombo localizado no folheto danifica a superfície, propiciando o acúmulo de cálcio e aceleração do processo degenerativo da bioprótese.

Como o tratamento com warfarina se mostrou seguro, exceto pelo aumento do risco de pequenos sangramentos, o uso indefinido da anticoagulação em indivíduos que sofreram trombose é indicado, salvo situações de risco para sangramento proibitivas. Corrobora isso o fato de que tromboses sequenciais reduzem ainda mais a durabilidade do dispositivo.

Aqui devemos salientar que o uso dos DOAC`s continua duvidoso nesse contexto, pois os estudos são conflitantes e ainda não padronizados. Assim, a indicação formal é de anticoagulação com warfarina, até o presente momento.

Outro ponto muito importante é ter a confirmação diagnóstica do evento. Alguns serviços e publicações colocam a anticoagulação empírica diante da elevação de gradientes por uma bioprótese, mas é fundamental termos em mente que o uso de anticoagulantes não é isento de riscos, principalmente em grupos de pacientes como os valvopatas, geralmente cheios de comorbidades associadas. Assim, buscar o diagnóstico é fundamental, inclusive para esperar resultados positivos com a warfarina.

Literatura Sugerida:

  1. Petrescu I, Egbe AC, Ionescu F, et al. Long-Term Outcomes of Anticoagulation for Bioprosthetic Valve Thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2020;75(8):857-866.


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