Anticoagulação no TAVI

Um dos assuntos mais falados sobre valvopatias tem sido a estratégia anti-trombótica nos pacientes submetidos a TAVI. Recentemente uma série de publicações sobre esses assuntos foram realizadas e, inclusive, tivemos impacto nas últimas diretrizes europeias de valvopatias.

É bem verdade que os resultados do ADAPT-TAVI vieram quase que fora de hora, pois fazem comparações de situações que temos já alguns resultados interessantes publicados. Não dá para chamar esses resultados de consagrados, mas já impactam, como dito, as diretrizes.

O ADAPT-TAVI foi desenhado para comparar os resultados do uso da Edoxabana com a dupla antiagregação palquetária com AAS e Clopidogrel nos pacientes submetidos a TAVI em relação a trombose de folhetos e potenciais riscos tromboembólicos de sistema nervoso central, bem como impactos cognitivos nesses pacientes.

O objetivo secundário foi tentar estabelecer alguma correlação entre tromboses subclínicas e eventos cerebrovasculares ou disfunção cognitiva.

Aqui já vale uma ressalva interessante, mais de 60% dos pacientes que fizeram uso da edoxabana, fizeram uso da dose corrigida, uma dose menor parametrizada pela função renal e que, tradicionalmente, está associada a menores taxas de sangramento.

Como já foi encontrado em publicações anteriores, muitas lideradas por Raj Makkar, o uso de anticoagulantes apresenta uma prevalência menor de alterações nos exames de imagem sugestivas de trombose, como espessamento, reduções da mobilidade ou até mesmo as siglas HALT e HAM, que sinalizam essas alterações na tomografia computadorizada.

Nessa publicação, especificamente, houve menor incidência nos pacientes que fizeram uso da edoxabana em relação à dupla antiagregação plaquetária, mas sem significância estatística.

Também não houve uma diferença estatística nas imagens do sistema nervoso central que sugerissem eventos embólicos e nem em alterações do status cognitivo.

Seguindo a mesma linha, também não houve correlação de eventos subclínicos na prótese aórtica com efeito em fenômenos de sistema nervoso central.

Uma crítica válida a esses resultados foi o acompanhamento curto desses pacientes, 6 meses e vale ressaltar também que sangramento foi igual nos dois braços do estudo.

Interessante chamar atenção aqui é que essa conduta de manter a dupla antiagregação está relativamente defasada, visto que os resultados encontrados com o uso de apenas um antiagregante são semelhantes a essa combinação e nas diretrizes mais recentes, a recomendação é do uso isolado de apenas um antiagregante, caso você não tenha uma indicação clara de anticoagulação, como a presença de uma fibrilação atrial.

Dessa forma, os resultados desse trial não trouxeram grandes novidades, apenas ratificaram dados que já tínhamos e novamente levanta o questionamento se valeria tanto a pena esse rastreio mais intenso de trombose subclínica se até o momento, ter ou não ter esse evento não altera a evolução clínica dos pacientes submetidos a TAVI.