Tratamento

Dois grandes objetivos são os alvos de um tratamento de uma endocardite: completa erradicação do microorganismo e correção cirúrgica.

Vamos dar foco na abordagem cirúrgica que pode ocorrer num momento mais inicial, mas preferencialmente, deve ocorrer após o curso completo do antimicrobiano.

Correção Cirúrgica – Parte I

Quando começamos a falar sobre o tratamento da endocardite, realçamos que era fundamental termos duas dianteiras como objetivo primordial: esterilização da vegetação com antimicrobiano associado e com potencial bactericida, que já foi extensamente discutido, e correção cirúrgica.

A abordagem conservadora sem antimicrobianos adequados gera uma mortalidade inaceitável, enquanto apenas o uso de antimicrobiano certo melhora essa casuística, mas ainda sim deixa muito elevada a morbimortalidade. A combinação ideial, que busca uma redução de complicações e melhora de sobrevida é o uso adequado de tratamento antimicrobiano associado a intervenção cirúrgica no momento certo.

A evolução para quadros de insuficiência cardíaca muito sintomática, como os indivíduos em classe funcional III ou IV, secundários ao surgimento ou agravamento de valvopatia está correlacionado a elevados índices de desfechos negativos. Enquanto esses indivíduos não tratados cirurgicamente apresentam até 90% de mortalidade em 1 ano, os abordados adequadamente com cirurgia apresentam em torno de 20-40% de mortalidade. 

Mesmo com a intervenção no momento certo, com uso de antibióticos adequados, os indivíduos que complicam com insuficiência cardíaca avançada apresentam elevada taxa de mortalidade, demonstrando a elevada morbimortalidade inerente a patologia em questão.

O ideal é que a intervenção cirúrgica ocorra antes que a disfunção valvar leve a repercussões hemodinâmicas graves, inclusive com sequelas irreversíveis como disfunção sistólica. Em casos mais compensados e estáveis, o ideal é esperar a complementação do tratamento antibiótico pelos 42 dias propostos do esquema tradicional.

Em casos que desenvolveram complicações neurológicas, muitas vezes ficamos com um grande problema clínico para resolver. Uma abordagem precoce está associada a elevadas taxas de mortalidade e progressão do dano neurológico. Assim, preconiza-se que seja postergada a intervenção pelo menos em 2 semanas e até 4 semanas se sangramento cerebral grave. Quadros neurológicos assintomáticos não devem ser postergados em caso de indicação de tratamento cirúrgico de urgência.

Recente publicação tentou avaliar a possibilidade de realizar TAVI em pacientes com disfunção valvar aórtica secundária a endocardite infecciosa. Foi visto que, após longo período de acompanhamento, os pacientes considerados curados poderiam ser submetidos a implante da prótese transcateter sem maiores preocupações, mas em fases iniciais isso não era permitido pelo risco de recidiva e contaminação do dispositivo implantado, restando apenas a intervenção cirúrgica convencional como alternativa terapêutica.