Anticoagulação Oral com DOAC’s

Algumas patologias demandam a necessidade de uso crônico de anticoagulantes orais e diversos aspectos relacionados a risco e benefício devem ser postos na balança, visto serem terapêuticas com efeitos colaterais potencialmente graves.

No início dos anos 2010 o desenvolvimento de medicamentos de ação direta na cascata da coagulação trouxe alternativas para os até então únicos disponíveis para uso oral, antagonistas da vitamina K. Com a facilidade posológica de doses pré-estabelecidas e a estabilidade farmacocinética houve uma revolução no tratamento de uma patologia de elevada prevalência na cardiologia, a fibrilação atrial.

No entanto, os trials iniciais excluíam, sistematicamente os pacientes portadores de valvopatias, principalmente aqueles portadores de próteses mecânicas e de estenose mitral moderada a grave. Com o passar dos anos, inclusive, a expressão FA valvar e não valvar entrou em desuso, pois uma série de pacientes outros com diversas valvopatias eram incluídos nos trabalhos e tinham resultados interessantes, ao menos não inferior ao uso da varfarina. Outro fator para reavaliar o uso dessa expressão é que a maioria dos cardiologistas clínicos tinham dificuldade em definir exatamente quais pacientes seriam considerados portadores de FA valvar e não valvar, fazendo essa classificação ser considerada ineficiente.

As diretrizes atuais, inclusive já incluem outras valvopatias e até mesmo próteses biológicas como possibilidades para uso de DOAC’s ao invés dos antagonistas da vitamina K, permanecendo como contraindicação, no atual cenário de publicações, as próteses mecânicas e a estenose mitral de grau mais avançado.

No início dos 90, uma série de publicações evidenciou que o uso de anticoagulantes reduzia substancialmente o risco elevado de eventos cerebrovasculares em pacientes com fibrilação atrial, mas os portadores de valvopatias reumáticas eram excluídos dessas publicações por questões éticas, visto que até esse momento, entendia-se que essa população apresentava elevada incidência de AVC e não seria adequado randomiza-las nesses Trials.

Dos mais de 70 mil pacientes incluídos em publicações metodologicamente bem desenhadas como ARISTOTLE, ENGAGE, ROCKET-AF e o RE-LY, quase 20% tinham alguma valvopatia considerada ao menos moderada (a maioria regurgitação mitral) ou intervenção valvar prévia.

De forma geral, os pacientes portadores de valvopatias tinham desfechos semelhantes aos demais quando avaliada eficácia em evitar fenômenos tromboembólicos e segurança sobre sangramentos maiores. Desses, apenas no ROCKET-AF que a população portadora de valvopatia apresentou mais sangramento maior em uso da rivaroxabana quando comparado aos não portadores de valvopatias.

Como houve exclusão dos portadores de estenose mitral moderada a importante e próteses mecânicas, a avaliação dessas publicações sugere que esses valvopatas apresentam os mesmos desfechos que os demais em uso dos DOAC’s.

Avaliando especificamente sobre o uso de DOAC’s em próteses mecânicas, os achados inicias do RE-ALIGN mostraram elevação da mortalidade e de eventos cerebrovasculares graves, causando sua interrupção precoce e a contraindicação dessa classe de medicamentos nesse contexto. No entanto, existem alguns argumentos que poderiam embasar novo estudos.

Inicialmente, haveria a sugestão de usar os DOAC’s após os primeiros 3 meses de abordagem cirúrgica, momento esse com menor inflamação sistêmica, portanto, menor estado pró-trombótico e também período necessário para suposta endotelização da prótese, reduzindo sua trombogenicidade.

Outro aspecto é em relação ao fármaco utilizado. A dabigatrana atuaria numa parte da cascata não favorável à sua utilização em próteses mecânicas (inibidor direto da trombina) e teria uma disponibilidade sérica inadequada para a dosagem habitualmente empregada. Avaliações iniciais apontariam que os inibidores do fator Xa como a apixabana e a rivaroxabana conseguiriam um efeito maior na cascata, mas as doses iniciais estipuladas são maiores do que as permitidas atualmente.

A posição e a marca da prótese mecânica também podem influenciar nesses desfechos, visto que próteses na posição aórtica e da marca ON-X apresentam menores incidência de eventos trombóticos e o uso de determinados DOAC’s podem ser suficientes nesse contexto. Para tentar sanar essas dúvidas, está em andamento o PROACT-Xa quer avaliará o uso da Apixabana em pacientes com prótese ON-X na posição aórtica após 3 meses de implante. Isso poderá trazer mais informações sobre essa discussão.