Dois grandes objetivos são os alvos de um tratamento de uma endocardite: completa erradicação do microorganismo e correção cirúrgica.
Vamos dar foco na abordagem cirúrgica que pode ocorrer num momento mais inicial, mas preferencialmente, deve ocorrer após o curso completo do antimicrobiano.
Correção Cirúrgica – Parte II
Outro aspecto que merece destaque nessa parte de discussão sobre abordagem cirúrgica é a endocardite de próteses com risco de deiscência. Essa complicação é grave e costuma evoluir com quadros de insuficiência cardíaca refratária. Quando encontramos mais de 40% da circunferência acometida ou mesmo quando, na ecocardiografia, vemos um movimento de báscula, o risco de deterioração clínica é elevado, incluindo o risco de embolização da prótese, quase sempre relacionada a desfecho fatal agudo.
Nesse contexto, a abordagem cirúrgica deve ser realizada o quanto antes, às vezes, independente da completa estabilidade clínica do indivíduo. Diante dessas graves complicações possíveis, corre-se o risco de submeter o paciente a uma intervenção cirúrgica com elevada mortalidade, mas, em alguns casos, salvadora.
Quadros de endocardite não respondedores ao tratamento antibiótico convencional, guiado por adequado antibiograma também devem ser abordados cirurgicamente pelo risco elevado de desenvolver doença invasiva. Isso pode ocorrer por agentes resistentes aos antimicrobianos e suas concentrações séricas, fungos ou por desenvolvimento de biofilme que evita a erradicação da infecção sem uma adequada intervenção.
Uma alteração classicamente descrita nas literaturas sobre endocardite infecciosa é a ocorrência de, num contexto de endocardite de valva ou prótese aórtica, o paciente apresentar alterações eletrocardiográficas como bloqueio atrioventricular de primeiro grau ou mesmo de graus avançados. Essa alteração é uma indicação formal de abordagem cirúrgica, pois há fortes indícios de doença invasiva com formação de abscessos peri-protético e acometimento do sistema de condução cardíaco que tem estreita correlação anatômica com a via de saída do ventrículo esquerdo.
Outra questão a ser levantada é a extensão dessa infecção para a fibrosa mitroaórtica, ou FIMA. Essa região é pobremente vascularizada e torna-se um ambiente propício para intensa proliferação microbiana, visto a não chegada adequada de macrófagos. Em casos mais avançados, a infecção dessa região leva a formação de fístulas que podem comunicar o ventrículo esquerdo com o átrio direito, uma forma provocada de “Gerbode”.
Nesses casos, a indicação cirúrgica é formal, mas devemos saber que as complicações mesmo assim são frequentes. O tecido residual muitas vezes é altamente friável. Além disso, não há certeza absoluta de evitarmos uma recidiva tornando a evolução no médio prazo muito dependente dessa variável também.
Literatura Sugerida:
1 – Bignoto, Tiago. Valve Basics – Valvopatia do Básico ao Avançado. 1ª ed. São Paulo: The Valve Club, 2021.
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