Apixabana em Próteses Mecânicas

Quem acompanha os guidelines mais atuais de doenças valvares sempre le com atenção a parte da anticoagulação, pois nesse contexto existem diversos desafios e detalhes que o clínico precisa manejar.

Com o passar do tempo, diversas publicações vieram para ampliar a indicação do uso dos DOAC’s no mundo das cardiopatias estruturais, visto que antes apenas a varfarina tinha clara evidência.

Atualmente, inclusive, o conceito de FA valvar sofreu alterações drásticas sendo praticamente abandonado e o que vemos é que, em um contexto de indicação de anticoagulação, tanto o uso dos DOAC’s, quanto da varfarina tem iguais benefícios em portadores de valvopatias nativas, com a exceção da estenose mitral e próteses biológicas. Assim, próteses mecânicas e a estenose mitral, principalmente de etiologia reumática apresentam clara indicação do uso da varfarina em detrimento aos DOAC’s.

É de conhecimento por algumas publicações que em presença de próteses mecânicas o uso dos DOAC’s é contraindicado pelo risco aumentado de trombose do dispositivo. Para se obter uma concentração sérica adequada com os fármacos atualmente disponíveis no mercado, seria necessária uma dose diária que levaria, inevitavelmente a eventos hemorrágicos sérios.

No entanto, um tipo específico de prótese mecânica se apresenta com um perfil menos trombogênico do que os habituais dispositivos e toleraria, em determinadas condições um nível de INR menor do que as demais. Essa prótese é a ON-X que em posição aórtica, permite a manutenção da faixa de INR entre 1,5 e 2,0.

Nesse contexto, tentou-se desenhar um trial para avaliar a possibilidade de uso dos DOAC’s em pacientes que tinham essa prótese e assim nascia o PROACT-Xa, um estudo randomizado que comparava varfarina e apixabana.

Há menos de um mês esse estudo foi interrompido em sua fase de recrutamento de pacientes, pois as análises preliminares dos resultados apontaram para uma clara incidência maior de trombose no braço que fazia uso da apixabana.

Para quem não tem proximidade com esses trabalhos randomizados, de tempos em tempos, um comitê avalia os desfechos que estão ocorrendo e em caso de clara disparidade em um dos braços, o estudo pode ser interrompido, mesmo sendo positivo ou negativo. Isso ocorre para preservar o braço de pacientes em prejuízo, visto que a evidência científica já foi alcançada.

Dessa forma, mais um estudo nos mostra que, para próteses mecânicas e com as moléculas disponíveis atualmente no mercado, apenas a varfarina tem indicação sendo formalmente contraindicada a utilização de qualquer anticoagulante de ação direta nesses casos.