O Método Clínico

No mundo das Valvopatias…

O Exame físico das Valvopatias sempre desperta muito interesse nos leitores, pois, desde a graduação, talvez esse seja um dos momentos mais intensos: a hora de auscultar o primeiro sopro!

Desde o fato de ganhar um estetoscópio no início da faculdade de familiares que prezam pelas suas conquistas, até o ponto de você procurar um de melhor capacidade técnica quando se interessa definitivamente pela cardiologia, o centro acaba por ser o mesmo, realizar o melhor exame físico possível no seu paciente.

Tenho certeza de que você leitor já se identificou em algumas das fases anteriores, o que provavelmente é a razão pela qual você procurava esse material.

Eu, pessoalmente, sou um grande entusiasta do exame físico na prática diária. Mas me refiro ao exame físico direcionado, aquele em que, após uma anamnese bem feita, nos impele, por curiosidade inerente, a buscar no paciente achados que vão corroborar ou não suas suspeitas.

É a arte de buscar o que se procura, de forma consciente!

Mas aqui valem algumas boas reflexões…

O exame físico não é apenas a ausculta do precórdio. Claro que talvez seja o momento maior do estudante, mas o clínico experiente sabe que todo o corpo pode se manifestar, ajudando na composição mais precisa de um diagnóstico.

E mais do que isso, a anamnese quase que invariavelmente, quando bem realizada, irá lhe trazer o diagnóstico, como num passe de mágica.

Uma frase famosa de um dos maiores estudiosos de semiologia do país, Celmo Celeno Porto, em sua obra dizia:

“A causa mais frequente de erro diagnóstico, é uma história mal colhida”

Já quando falamos em valvopatias, eu tomaria a liberdade de aumentar as chances do leitor em acertar o diagnóstico acrescentando alguns níveis a mais nessa abordagem inicial.

Além da Anamnese e Exame Físico bem feitos, o uso de um arsenal diagnóstico básico deve compor sua avaliação do paciente. Tratam-se de exames de baixo custo e baixa invasividade e podem nos dar informações preciosas, como a eletrocardiografia, a radiografia de tórax e, mais recentemente, a ecocardiografia.

Em casos selecionados e de diagnóstico um pouco mais complexo (sim, existem algumas condições dentro das valvopatias que não se resolvem simplesmente com essa abordagem), o clínico pode lançar mão de exames mais sofisticados, que inclusive podem apresentar algum grau maior de invasividade como a tomografia e ressonância, complementação transesofágica da ecocardiografia, ergometria e a avaliação hemodinâmica.

Se nesse ponto o leitor acreditar que esse último parágrafo pode ser contraditório, visto que começamos essa obra defendendo a suma importância do exame físico, se faz necessário deixar alguns aspectos claros.

É inegável o benefício que os métodos diagnósticos mais modernos trouxeram para a avaliação do paciente na cardiologia, especialmente na doença estrutural do coração, mas isso apenas corrobora a importância da anamnese e exame físico.

Esses métodos devem ser solicitados após uma avaliação minuciosa, com precisa indicação e avaliação adequada dentro do contexto do paciente. E existem inúmeros exemplos dessa situação.

Ao encontrar uma imagem sugestiva de vegetação em um exame de ecocardiografia, você estaria diante de uma endocardite? Ou simplesmente de um quadro antigo já resolvido? Ou ainda, um fio de sutura mais comprido que ficou após uma troca valvar bem sucedida? Essas respostas só são possíveis após uma anamnese e exame físico.

Durante a investigação de um paciente, foi encontrada uma regurgitação para protética discreta… Até aqui nada a se complementar, correto? E se a anamnese e exame físico te mostrassem um paciente com anemia hemolítica franca e sintomatologia exuberante? Provavelmente você daria sequência na propedêutica solicitando uma complementação transesofágica para avaliar uma possível abordagem percutânea.

São inúmeras as situações em que entendemos claramente que a complementação diagnóstica é fundamental, mas sozinha ela deixa o clínico cego, sem parâmetros para propor um adequado acompanhamento. Talvez até em situação perigosa de cometer iatrogenias por achados laboratoriais que não condizem com a manifestação clínica ou que na verdade podem até mesmo nem existir, como artefatos e outros erros laboratoriais.

Assim, fica claro que a avaliação clínica deve seguir um fluxo estabelecido com a presença obrigatória da anamnese e exame físico no primeiro passo. Pule essa etapa e cometa erros graves na sequência da investigação.

Diante de tudo que foi exposto, vamos detalhar esses níveis investigatórios direcionados para o mundo das valvopatias. Daremos ênfase aos achados que facilitam e, até mesmo, nos entregam um diagnóstico adequado das doenças valvares.