Auto-Expansível versus Balão Expansível

Desde a invenção do TAVI e sua aplicabilidade clínica comprovada em diversas coortes de pacientes com estenose aórtica, temos acompanhado uma evolução tecnológica intensa nesses dispositivos.

Desde a presença de bainhas ou saias até mesmo dispositivos de entrega cada vez menos calibrosos fazem parte da rotina do cardiologista clínico que lida com cardiopatia estrutural e participar de uma discussão do Heart Team é prática obrigatória nos dias atuais.

A primeira grande diferenciação entre os dispositivos para implante percutâneo é a forma de sua entrega, se estamos diante de uma prótese balão expansível ou se é auto-expansível.

Além das questões estruturais específicas desses dispositivos, questionamento sobre complicações e performance hemodinâmica sempre estiveram no radar dos grandes centros pesquisadores desse procedimento.

As próteses auto-expansíveis mais recentes contam com a sutura dos folhetos em posição supra-anular, ou seja, oferecem uma melhor performance hemodinâmica avaliada pelos gradientes reduzidos, quando comparadas as próteses balão expansíveis, que apresentam um perfil mais reduzido e implante de seus folhetos de maneira intra-anular.

É fácil entender essa performance diferente quando observamos o desenho estrutural da prótese e ter os folhetos acima do plano do anel, da a chance de obter maiores áreas protéticas se os folhetos estivessem em espaço mais reduzido, como na posição intra-anular.

Em pacientes com grandes anéis aórticos, essa diferença pode não ser tão importante, mas em casos de anel aórtico pequeno, as diferenças nos gradientes podem ser significativas, muito embora o impacto clínico dessa diferença não esteja tão claro na literatura atual.

Vale ressaltar que, tecnicamente, ambos os dispositivos apresentam elevadas taxas de sucesso de implante em pacientes com anel aórtico reduzido. Outro dado interessante é que os desfechos relacionados a regurgitação para protética são semelhantes em ambas as próteses, embora a prevalência de regurgitação discreta seja maior nas próteses auto-expansíveis.

A incidência de necessidade de marcapasso ainda permanece como uma grande diferença entre os dispositivos, sendo que a prótese auto-expansível tem maiores valores nesse quesito.

Do ponto de vista clínico, após 5 anos de acompanhamento, ambos os dispositivos tiveram evoluções semelhantes, exceto pela incidência de AVC incapacitante, que foi maior nas próteses auto-expansíveis.

Algumas publicações alegam que o fato de ser a prótese auto-expansível, em sua grande maioria, reposicionável, pode aumentar o risco de AVC por mobilização excessiva da valva aórtica calcificada, embora essa explicação não seja comumente aceita.

Vale ressaltar que como as próteses auto-expansíveis apresentaram maior incidência de implante de marcapasso e também de AVC incapacitante, um possível benefício hemodinâmico da prótese não foi capaz de diferenciar ambas as evoluções acerca de mortalidade e sintomatologia.

Assim, atualmente, quando avaliamos mortalidade e descompensação de insuficiência cardíaca, ambos os dispositivos não diferem ao longo de 5 anos, mas implante de marcapasso, AVC incapacitante e incidência de regurgitação paraprotética discreta ou moderada pesam a favor das próteses balão expansíveis.