Avaliação da Insuficiência Mitral

Pacientes com estenose aórtica considerados de baixo fluxo baixo gradiente clássico são classificados como estágio D2 e conhecidamente apresentam uma morbimortalidade maior do que aqueles conhecidos como estágio D1, ou seja, que apresentam gradientes elevados diante de uma área valvar menor do que 1cm2.

Além desses detalhes gerais, entender os pacientes portadores de baixo fluxo baixo gradiente costuma ser um grande desafio, mas pode trazer informações importantes que auxiliaram na melhor tomada de conduta.

Uma quantidade considerável de pacientes que são classificados como D2 apresentam de forma concomitante alterações na valva mitral e essa disfunção pode ser um marcador de gravidade da disfunção ventricular ou mesmo a origem do baixo fluxo transvalvar aórtico.

Pode parecer difícil entender esses aspectos, mas não é. A queda na fração de ejeção ventricular muitas das vezes vem acompanhada de dilatação cavitaria e isso pode propiciar tracionamento e regurgitação mitral, sendo, portanto, um marcado de gravidade da disfunção sistólica do VE.

Já quando falamos que a insuficiência mitral pode gerar o baixo fluxo a ideia passa sobre o roubo do volume sistólico efetivo. Quando o ventrículo se contrai, se há escape de um volume considerável para o interior do átrio esquerdo, o volume sistólico, ou stroke volume acaba sendo reduzido e pode causar o estado de baixo fluxo.

Mas um dos questionamentos mecanísticos sobre esse aspecto é se a presença de uma insuficiência mitral poderia impactar negativamente a sobrevida desses pacientes já considerados graves.

Antes de avaliar esse aspecto, mais da metade dos pacientes em estágio D2 e que se submetem a TAVI apresentam melhora do grau da regurgitação mitral, sendo que a melhora dos diâmetros cavitários e sua função ventricular após o procedimento estiveram correlacionados com essa melhora.

A falta de melhora evolutiva da regurgitação mitral esteve correlacionada a pior sobrevida e não a presença da insuficiência antes da intervenção. Dessa forma, a presença de uma regurgitação mitral não deveria servir de embasamento para contraindicar uma intervenção na valva aórtica.

Após análises multivariadas, apenas o diâmetro diastólico final regredindo e a melhora na fração de ejeção estiveram correlacionados com melhora no grau da regurgitação mitral.

Nesses pacientes, a terapia clínica da insuficiência cardíaca de forma agressiva é a pedra angular no remodelamento cardíaco e melhora da regurgitação mitral, bem como a ressincronização quando bem indicada.

Em casos que não respondem ao longo de 1 ano, nem ao implante de TAVI com redução da pós-carga, ao tratamento clínico e até mesmo a ressincronização parecem demandar de necessidade de intervenção transcateter da valva mitral, principalmente baseados em achados do estudo COAPT, mas lembrando dos estreitos critérios de seleção desse trial.