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AVATAR Trial

Novos Insights nos Assintomáticos

Recentemente uma grande publicação no New England trazia à tona o aspecto de abordagem precoce em pacientes com estenose aórtica importante, mas ainda assintomáticos, na presença de determinados complicadores.

Esses complicadores eram um perfil hemodinâmico da estenose aórtica mais pronunciada, sendo classificado como estenose aórtica muito importante, caracterizado com uma velocidade máxima acima de 4,5m/s e um gradiente médio acima de 50mmHg, bem como uma área valvar aórtica inferior a 0,75cm2.

No entanto, a completa avaliação da ausência de sintomas não foi realizada de forma mais objetiva, sendo aferida apenas pela anamnese do investigador.

Nesse contexto, essa nova publicação do Congresso da American Heart Association em 2021 trouxe o mesmo contexto, mas agora com a documentação de um teste ergométrico negativo para sintomas nesse grupo de pacientes.

Nesse contexto, os pacientes abordados cirurgicamente de forma precoce apresentaram uma incidência menor de desfechos primários, caracterizados pelo composto de mortalidade geral, infarto, AVC ou internação por insuficiência cardíaca descompensada em comparação aos indivíduos acompanhados clinicamente.

Aparentemente, a causa dessa discrepância não se deu pela presença de morte súbita, mas sim pela sobrecarga pressórica e hemodinâmica no longo prazo, causando repercussões estruturais importantes que levaram a esses achados.

Esses dados desafiam a ideia de que a estenose aórtica com fração de ejeção preservada e ausência de sintomas tenham curso benigno, motivando intervenção precoce nesse grupo de pacientes.

Vale ressaltar que, mais uma vez, esses achados se configuram assim em centros de elevada expertise e com mortalidade cirúrgica extremamente reduzida, não devendo ser extrapolada para serviços que não vivenciam essa realidade.

Outro aspecto que deve ser levado em consideração é a inclusão de hospitalizações no desfecho primário, sendo um alvo de algumas críticas, por não ser exatamente um desfecho duro, mesmo sabendo que existe elevada relevância nessa complicação.

Uma crítica metodológica a essa publicação é que ela não atingiu o número da amostra proposta inicialmente e por mais que existam adequadas justificativas para tal, os dados finais podem estar prejudicados por essa razão.

Mas fica como alerta que a abordagem precoce desses pacientes parece ser interessante pensando em sobrevida e reinternação, pois algumas publicações já têm trazido algum grau de robustez a esses achados, mas devemos sempre olhar esses dados com cautela e aplicar à nossa realidade.

Literatura Sugerida: 

1- Banovic M, Putnik S, Penicka M, et al; AVATAR-trial investigators. Aortic Valve ReplAcemenT versus Conservative Treatment in Asymptomatic SeveRe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial. Circulation. 2021 Nov 13.

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